住院藥房對臨床用藥進(jìn)行用藥事前干預(yù)探討

唐紅

（沭陽縣中醫(yī)院藥劑科 江蘇 宿遷 223600）

在新醫(yī)改形勢下，我院藥學(xué)服務(wù)提倡“以患者為中心”，安全合理用藥的藥學(xué)服務(wù)理念[1-2]。我院住院藥房通過審核醫(yī)囑對臨床用藥的過程進(jìn)行事前干預(yù)，在醫(yī)囑審核中對可疑處方主動與醫(yī)師進(jìn)行及時溝通并擬定解決方案。對臨床用藥中存在問題成功干預(yù)的情況有很多，但同時也存在未成功的情況，針對特別的案例我們進(jìn)行了疑義處方個案分析。下面是我院住院藥房在處方審核過程中對臨床用藥進(jìn)行事前干預(yù)的實(shí)踐與體會：

1.住院藥房處方審核過程攔截的疑義處方

1.1 合理的重復(fù)用藥

重復(fù)用藥是醫(yī)囑審核中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。有一些醫(yī)生對藥品信息了解不足，一些藥名不同但是作用機(jī)制相同，比如呋塞米與氫氯噻嗪，均是袢利尿劑；比如十一酸睪酮與甲睪酮，均是雄性激素類藥物。一些藥名相同但劑型不同的藥物，比如對乙酰氨基酚栓與小兒氨酚黃那敏顆粒中存在的對乙酰氨基酚成分等。多數(shù)情況下，經(jīng)藥師提醒，醫(yī)生會接受藥師的意見，及時修改處方。我們也會遇到特殊的重復(fù)用藥的情況，應(yīng)特別關(guān)注。我們對個別的案例進(jìn)行個案分析，詳細(xì)情況如下：

處方1：患者女，79 歲，臨床診斷：白內(nèi)障NOS。使用藥物：妥布霉素地塞米松眼膏0.1g/10.5mg 滴眼，妥布霉素地塞米松滴眼液0.1ml 滴眼qid，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液0.1ml 滴眼 qid。

藥師指出，該處方有重復(fù)用藥之嫌，同一種藥物不同的藥物劑型，不必要重復(fù)開具。同時，該患者屬于高齡患者，用藥應(yīng)謹(jǐn)慎并應(yīng)相應(yīng)的減少劑量，兩種劑型同用反而加大了給藥劑量，此用法不適宜。

醫(yī)生認(rèn)為，白內(nèi)障患者多為老年人，正常使用典必殊的用量是0.1g/10.5mg 6 次/d，為了控制此患者術(shù)后炎癥，開具兩種劑型分別是為了適應(yīng)白天和晚上用藥，妥布霉素地塞米松滴眼液白天滴眼使用，晚上滴眼液不如眼膏作用時間持久，妥布霉素地塞米松眼膏晚上涂抹于眼瞼內(nèi)，臨床該用法能夠獲得更好的治療效果。

經(jīng)文獻(xiàn)查詢，白內(nèi)障術(shù)后炎癥是影響患者預(yù)后的重要危險因素，因此，對于白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后有效控制炎癥對提升預(yù)后意義重大[3-4]。典必殊是一種白內(nèi)障術(shù)后患者常用的抗炎藥物，屬于妥布霉素與地塞米松的一種復(fù)合制劑，臨床療效顯著[5-6]。

重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液對于來源于外胚層以及中胚層的組織促修復(fù)和再生功效明顯[7-8]。當(dāng)其與典必殊聯(lián)合使用時，可對機(jī)體炎性反應(yīng)進(jìn)行有效抑制，達(dá)到在控制、預(yù)防感染的同時，促進(jìn)角膜修復(fù)，因此提高臨床療效，縮短患者角膜水腫消退時間[9-10]。

1.2 不合理的聯(lián)合用藥

處方2：患者男，65 歲，臨床診斷：慢性阻塞性肺疾病。使用藥物：鹽酸氨溴索注射液，45mg/IV bid；0.9%氯化鈉注射液，100ml，注射用鹽酸溴己新，8mg/IVD。

藥師指出，該處方存在不合理的藥物聯(lián)合使用。氨溴索為溴已新在體內(nèi)的有效代謝物，兩者聯(lián)用屬于重復(fù)用藥，藥師與醫(yī)生溝通并建議：停用氨溴索注射液。

醫(yī)師認(rèn)為該患者年齡較大，而且處于慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作期，痰量增多且有膿性痰，應(yīng)用兩種祛痰藥物以期達(dá)到快速化痰易于咳出的效果。但是并不知道其實(shí)兩種藥物屬于同一種藥物，藥師給予建議后醫(yī)生修改醫(yī)囑用乙酰半胱氨酸片口服治療，療效明顯。

經(jīng)查閱相關(guān)資料，急性加重期慢性阻塞性肺疾病的治療首先減少或消除患者的癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度。首選吸入治療，使用支氣管擴(kuò)張劑和吸入糖皮質(zhì)激素，祛痰劑僅用于痰粘難咳者，不推薦規(guī)則使用。急性加重期如有呼吸困難加重、痰量增多、咳膿痰時還應(yīng)考慮使用抗感染藥物。

1.3 合理的給藥頻率

處方3：患者男，45歲，臨床診斷：泌尿系統(tǒng)感染。使用藥物：鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液200ml：0.4g/IVD qd。

藥師指出，該處方存在給藥頻率錯誤。左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗菌藥物，bid 靜脈滴注才可以達(dá)到有效的血藥濃度，且鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液說明書中明確說明用法用量為：靜脈滴注 成人一日400ml（0.4g），分2 次靜脈滴注。重度感染患者及病原菌對本品敏感性較差者，每日最大劑量可增加至600ml（0.6g），分2 次靜滴。

醫(yī)師認(rèn)為，雖然鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液藥品說明書中靜脈滴注需要分2 次靜滴，但是依照最新的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，左氧氟沙星可一日給藥一次，并且該藥物被認(rèn)為是最適合一日一次大劑量給藥的抗菌藥物。

經(jīng)查閱相關(guān)資料，左氧氟沙星一日一次給藥是將原來每日分2 次的給藥劑量一次給藥，這一給藥方案的有效性已得到國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)與臨床的證實(shí)。首先，該藥物屬濃度依賴型抗菌藥物，不適宜小劑量多次給藥。其次，左氧氟沙星存在明顯的抗菌后效應(yīng)，且抗菌后效應(yīng)會隨著左氧氟沙星濃度的增加而延長，左氧氟沙星的半衰期長達(dá)6～8h，再加上有較長的抗菌后效應(yīng)時間，是可以一日一次給藥的又一主要依據(jù)。

1.4 合理的超說明書用藥

處方4：患者男，25 歲，臨床診斷：胃潰瘍，消化道出血 使用藥物：0.9%氯化鈉注射液，100ml，注射用奧美拉唑鈉，40mg/IVD q8h。

藥師指出，該處方存在超說明書用藥。奧美拉唑腸溶片屬于質(zhì)子泵抑制劑，說明書中明確指出奧美拉唑常用劑量20mg，一日一次，嚴(yán)重者可增加至40mg，1 次/d。

醫(yī)師認(rèn)為，該患者出現(xiàn)明顯的消化道出血癥狀，質(zhì)子泵抑制劑可以首劑80mg，以后40mg，q8h 維持。

經(jīng)查閱相關(guān)資料，奧美拉唑用于胃潰瘍、反流性食管炎、應(yīng)激性潰瘍、十二指腸潰瘍和卓-艾綜合征（胃泌素瘤）[11-12]，當(dāng)用于治療上消化道出血，80mg 首劑推注，后最大劑量可增加至8mg/h 持續(xù)泵入72h。為了使胃內(nèi)pH 快速達(dá)到4 以上，質(zhì)子泵抑制劑可以首劑80mg，以后40mg，q8h 維持劑量可以使用。

1.5 抗生素與生態(tài)活菌制劑間的不合理聯(lián)用

處方5：患者女，7 月26 天，臨床診斷：上呼吸道感染，伴腹瀉。使用藥物：0.9%氯化鈉注射液，100ml，注射用頭孢尼西鈉，0.4g/IVD bid；枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒0.5g qd bid。

藥師指出，頑固性腹瀉常與濫用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、條件致病菌大量繁殖有關(guān)。該患者使用了頭孢類抗生素，又口服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒，不僅不會有利于病情，抗生素也會殺死活菌制劑中的活菌，患者腹瀉可以使用蒙脫石散劑進(jìn)行止瀉，使用活菌制劑并無益處。

醫(yī)師認(rèn)為，小兒腹瀉通常是腸道發(fā)育不完善，需要補(bǔ)充相應(yīng)的活菌制劑進(jìn)行維持腸道正常菌群，激活腸道的正常活動。但是，未考慮到與抗生素聯(lián)用，反而會導(dǎo)致抗生素殺死活菌，而無法起到相應(yīng)的作用。

經(jīng)查閱相關(guān)資料，常用的生態(tài)活菌制劑有可以消耗腸道內(nèi)氧，造成厭氧環(huán)境，促使厭氧菌生長以利于恢復(fù)腸道菌群的平衡的制劑和如麗珠腸樂、媽咪愛等藥物則直接補(bǔ)充腸道有益活菌。活菌制劑原則上不可與抗生素同時使用，以免影響療效。若必須同時使用抗生素與生態(tài)制劑，可考慮應(yīng)用死菌制劑如億活膠囊（酵母菌制劑）等，該類制劑不受抗生素影響。

2.住院藥房對臨床用藥干預(yù)的成果與體會

2.1 醫(yī)囑信息量不全面，病患情況復(fù)雜

臨床診療情況復(fù)雜，醫(yī)師常常根據(jù)患者病情變化制定用藥方案，而顯示在藥師審方界面的處方信息量相對不是很全面，有些情況沒有隨時呈現(xiàn)，另外藥師審方多從藥理學(xué)、藥物代謝動力學(xué)方面考慮，思維局限，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而醫(yī)師是根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，是以病人為中心，但開處方用藥方面卻不一定完全合理，這也是事后回顧性處方點(diǎn)評的一個重要的缺陷，而事前干預(yù)即審核醫(yī)囑很好的解決了這個問題，發(fā)現(xiàn)疑義處方藥師與醫(yī)師間進(jìn)行良好的溝通，并進(jìn)行討論分析，以期達(dá)到促進(jìn)安全合理用藥的目的。

2.2 醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注最新信息，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平

藥師對用藥理論知識的掌握毋庸置疑，但當(dāng)藥學(xué)與臨床相結(jié)合時，會存在理論與實(shí)際有差異的現(xiàn)象。教科書存在信息滯后的問題，也有相反的；如之前主張ACEI 和ARB 是可以合用的而2014 年的高血壓指南表明兩者合用并不增加療效反而不良反應(yīng)增多，藥師應(yīng)在工作中尋找機(jī)會不斷提升自我水平，要向醫(yī)師學(xué)習(xí)，不僅學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識更重要學(xué)習(xí)以病人為中心的用藥理念。另外碰到一些特別的審方干預(yù)案例應(yīng)及時與同事間進(jìn)行學(xué)習(xí)討論。

2.3 合理、科學(xué)地對待超說明書用藥問題

對于處方中未按照說明書進(jìn)行，適應(yīng)癥和用法用量不對時藥師應(yīng)上報藥事管理委員會，并依據(jù)委員會討論結(jié)果謹(jǐn)慎推廣，保障患者的用藥安全。藥師在日常工作中遇到疑義處方應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，盡早發(fā)現(xiàn)問題，避免不合理用藥的發(fā)生，達(dá)到精準(zhǔn)用藥、提高醫(yī)療水平更好地為患者服務(wù)的目的。