椎管內腫瘤的多種手術方式探討

葉勇強 夏永智 廖正步 晏怡 何森 郝建強 謝飛

（1 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 400016）

（2 四川省資陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 資陽 641300）

椎管內腫瘤是神經(jīng)外科眾多疾病當中較為常見的一種，在治療過程中應了解椎管內腫瘤的具體位置，根據(jù)其位置不同可分為硬膜下髓外腫瘤、硬膜外腫瘤、硬膜下髓內腫瘤。椎管內腫瘤臨床表現(xiàn)癥狀具有隱匿性，早期診斷中具有較高的漏診、誤診率，目前唯一有效的治療方法為外科手術治療，及時將腫瘤切除，患者預后良好。但由于患者病程時間較長，即使手術完成后也無法進一步改善患者的神經(jīng)功能，因此，早期給予相應的手術治療是保證患者預后的關鍵。隨著我國醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，大量的手術方式不斷在臨床中應用，本文主要對椎管內腫瘤手術治療方式進行分析，如下。

1.手術方式

1.1 后路全椎板切除腫瘤摘除術

后路全椎板切除腫瘤摘除術是治療椎管內腫瘤最為經(jīng)典的一種手術方式，日后許多種手術方式均為在該種手術基礎上加以改良。后路全椎板切除腫瘤摘除術在手術過程中需在全麻下進行，體位選擇為俯臥位，在手術過程中需要C 型臂X線透視機的輔助，通過影像學儀器能夠對病變部位加以確定，確定腫瘤中心，棘突、椎間韌帶、椎板進行咬除處理，可將椎管充分顯露，給予減壓處理，同時止血，使視野始終保持足夠清晰，了解腫瘤與硬膜等相關周圍組織的關系，仔細進行解剖分離，爭取將腫瘤完整徹底取出。若腫瘤發(fā)生于硬膜外，在進行手術過程中，應將硬膜與瘤體粘連處進行分離，隨后摘除；若腫瘤發(fā)生于硬膜下，應通過平面中央縱型切口，采用絲線牽引硬膜囊仔細探查瘤體所在的部位，將硬膜粘連與瘤體徹底分離，分離需要穿過瘤體的神經(jīng)纖維；若瘤體較大，取出完整較為困難，可將瘤體進行切塊，分批將其切除；若腫瘤包膜較為完整，應盡最大所能將腫瘤整個切除；若在腫瘤切除過程中發(fā)現(xiàn)，馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根與整個腫瘤體包圍纏繞在一起，無法徹底分離，需要將腫瘤包膜徹底切開，通過將包膜分離，分塊腫瘤切除，但是在切除過程中切不可將神經(jīng)根切斷[1]。該術式在臨床應用過程中獲得了較為滿意的效果，具有視野清晰，便于操作的優(yōu)點。

1.2 后路全椎板切除聯(lián)合椎弓根螺釘固定腫瘤摘除術

在后路全椎板切除腫瘤摘除術的基礎上加以改良形成了后路全椎板切除聯(lián)合椎弓根螺釘固定腫瘤摘除術，充分顯露椎板視野，在兩側錐弓根占位節(jié)段處置入椎弓根，使整個椎體得以有效固定，隨后可將錐板、韌帶以及刺突咬出，充分暴露腫瘤將其切除。該術式具有操作簡單，手術視野開闊的特點，同時能夠考慮到脊柱生理解剖結構，術后穩(wěn)定性得以增強。但該手術仍然存在一定缺陷，手術過程中無法有效解決骨性結構丟失的問題，神經(jīng)、硬囊膜仍然存在軟組織覆蓋、粘連等相關問題，雖然椎弓根固定后穩(wěn)定性得以增強，但相應節(jié)段的生理活動度會在一定程度受到影響。該種手術方式通常適用于超過三個節(jié)段存在腫瘤病變的患者或者對脊柱穩(wěn)定性有明顯需求的患者。

1.3 后路脊柱解剖重建腫瘤摘除術

后路脊柱解剖重建腫瘤摘除術也是經(jīng)改良而來的一種手術治療方式，手術切口選擇為后正中直切口，通過該手術切口可將病變節(jié)段充分顯示，了解到其韌帶、椎板等不良情況，分別與上、下兩端將棘間韌帶、脊上部位切開[2]。雙側椎板應采用銑刀縱形切開，并且將椎板-韌帶-棘突復合體徹底取下，將椎管內腫瘤后切除，使用塑形鈦條對回植物進行有效固定，使脊柱后部的結構得以恢復。在手術過程中可對韌帶-神經(jīng)-肌肉神經(jīng)反饋系統(tǒng)產生影響，對其進行破壞，導致手術完成后脊柱穩(wěn)定性存在問題。該種手術在應用過程中，優(yōu)點體現(xiàn)在脊柱后方結構完整性得以保留，有利于維持脊柱的穩(wěn)定性。

1.4 后路半椎板切除腫瘤摘除術

后路半椎板切除腫瘤摘除術適用于椎管內硬膜下腫瘤，且腫瘤位于側方或側后方。在手術過程中可將半椎板根部，棘突，關節(jié)突內1/3 后進行切除，經(jīng)切除后，可充分顯露后側硬膜橫徑的4/5 處，將硬膜剪開后，脊髓后及后外側的腫瘤可充分暴露于醫(yī)師的視野中[3]。

1.5 前外側入路

前外側入路方式選擇手術路入處為頸椎1 ～3 節(jié)椎，手術選擇縱向切口，沿著沿胸鎖乳突肌前緣進刀，在乳突根部可向后改變方向，使頸髓的腹側和外側充分顯露，可觀察到椎管內腫瘤，椎間孔，椎動脈，該種手術治療方式能夠從側方進入到椎管，不需要對脊髓進行牽拉，避免對椎動脈造成損傷，同時手術操作過程中能夠直視脊髓與腫瘤的情況，防止脊髓損傷，破壞骨質，尤其進行小關節(jié)手術時利于保證頸椎的穩(wěn)定性。針對位于頸脊髓腹側腫瘤的患者，有學者認為該種手術方式可達到較為顯著的效果，但大部分學者認為該種手術方式存在一定缺陷，例如，前方椎體一旦切除后，往往難以留有足夠的空間將腫瘤進行切除，為了獲得足夠的手術空間，容易造成椎前靜脈出血使手術視野受到影響，因此該種手術方式在應用于頸脊髓腹側腫瘤手術過程中應慎重選擇[4]。

1.6 前、后路聯(lián)合入路腫瘤摘除術

由于椎管內腫瘤的大小、位置等多種因素均能夠影響到手術方式的選擇，必要時可選擇兩種路入方式聯(lián)合治療。

1.7 內鏡下腫瘤切除術

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，內鏡下腫瘤切除術在臨床中得以應用，該種手術方式適用于后路、側路，患者在手術過程中取俯臥位，直接在節(jié)段病變處直接做手術切口，使椎板病變部位充分顯露[5]。該種手術治療方式具有創(chuàng)傷小，恢復快的特點，手術治療后，體制住的穩(wěn)定性較強。

2.與手術方式相關的問題

無論采用何種手術方式，均能夠與顯微操作相配合，可在顯微鏡下完成止血、分離等相關操作，具有分辨率高，可避免對周圍組織產生影響等特點。另外，無論采種何種手術方式進行治療，均需要考慮到脊椎的穩(wěn)定性，椎管內手術治療過程中更加傾向于瘤體的切除，在治療過程中忽視了脊柱的穩(wěn)定性[6]。因此，在未來椎管內腫瘤手術切除過程中，需要將頸椎的穩(wěn)定性考慮在其中。

3.結語

椎管內腫瘤情況較為復雜，具體選擇何種術式完成手術是極為重要的問題。目前，臨床中尚無統(tǒng)一的標準，應根據(jù)患者的具體表現(xiàn)癥狀進行選擇，促進患者康復。