腹腔鏡闌尾切除術45例結果分析

楊義明 侯興賞 張媛 段吉波

（德宏州人民醫院普外科 云南 芒市 678400）

急性闌尾炎是臨床常見多發病，腹腔鏡闌尾切除術是近些年新興的一種手術方式，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡闌尾切除術由最初的嘗試、爭議，到不斷的規范，其優勢得到越來越多的肯定，并且患者樂意接受，在基層醫院也得到廣泛開展[1]。現將我科本組2017年7月—2019年7月期間45例腹腔鏡闌尾切除術患者的診治情況和經驗報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

及臨床表現 本組男性21例，女性24例，年齡18～67歲，平均年齡43歲；主訴轉移性右下腹疼痛病史19例，主訴右下腹疼痛15例，主訴全腹疼痛（下腹明顯）11例，發病時間最短7小時，最長79小時；查體僅有右下腹壓痛5例，有右下腹或下腹部局限性腹膜炎29例，彌漫性腹膜炎11例。

1.2 輔助檢查

全組45例血常規提示白細胞升高41例；45例均行腹部B超檢查，檢查提示右下腹條形低回聲39例；37例行腹部CT檢查，檢查提示發現闌尾腫大、周圍有滲出30例（同時提示考慮闌尾有糞石的9例）。

1.3 手術方法

全組45例擬診為急性闌尾炎，均急診行腹腔鏡下手術，手術主要步驟及要點：①選擇臍上或臍下1cm切口，開放式方法創建第一觀察孔，該方法直視下分層切開腹壁各層進入腹腔，較為安全，腹腔鏡檢查確定進入腹腔后，經戳卡孔注氣，使腹腔壓力維持在13mmHg左右，腹腔鏡進入腹腔探查排外副損傷后，于臍與恥骨聯合中點處，及麥氏點上方平臍處，直視下分別進入5mm操作戳卡，完成觀查孔和操作孔建立；②調整體位為頭低足高10°～30°，并向左傾斜10°～30°位，尋找到闌尾，探查闌尾炎癥的嚴重程度及闌尾位置；③闌尾系膜的處理方法：于闌尾根部處分離出闌尾系膜，用4號絲線結扎近心端系膜，于結扎線遠端用電刀燒灼斷系膜；如闌尾與周圍粘連，可予電刀先分離開粘連，距闌尾稍遠端處，先予血管鉗鉗夾處闌尾系膜稍遠端電凝后，類似一防波堤，再緊貼闌尾用電凝燒灼闌尾系膜，直至闌尾根部；④闌尾根部處理方法：距盲腸約0.5cm處用圈套器結扎闌尾根部，可套扎兩道，注意套扎力度的把握，勿太用力，避免將闌尾根部切割斷，于套扎線遠端0.5cm處將闌尾切斷，如闌尾與周圍粘連，尖端不能顯露，需行逆行闌尾切除術，分離出闌尾根部后，用絲線結扎闌尾根部后，將闌尾切斷后，再處理闌尾系膜及周圍粘連；如闌尾根部穿孔，可予采用間斷或8字縫合方法縫合闌尾根部；⑤闌尾標本取出方法：先將標本袋袋口用7號絲線結扎，于腹腔外牽引，標本袋經觀察孔放入腹腔，經觀察孔置入腹腔鏡，將闌尾放入標本袋內，退出腹腔鏡，向腹腔外牽引標本袋結扎線，將觀察戳卡及標本袋連同闌尾取出腹腔；⑥腹腔內有積膿，吸盡積膿后，給予用鹽水沖洗腹腔后，于盆底留置一引流管，經右下腹戳卡孔引出；⑦5mm操作戳卡孔僅縫合皮膚即可，1cm觀查戳卡孔需先將切開的腹膜和腹白線縫合后，再縫合皮膚。

2.結果

全組45例中術中明確為急性化膿性闌尾炎29例，急性壞疽性闌尾炎并穿孔10例，急性單純性闌尾炎6例（其中3例闌尾為繼發性炎癥改變）；45例中2例中轉開腹，1例為回腸憩室穿孔，闌尾為繼發性炎癥改變，給予行右下腹另行一小切口，行回腸憩室切除、回腸修補及闌尾切除術，1例腹腔鏡下見盲腸壁上炎性包塊，未能見到闌尾，給予中轉開腹，明確為漿膜下闌尾，給予將闌尾分離后切除；余43例均在腹腔鏡下完成闌尾手術，其中有兩例術中發現為卵巢囊腫蒂扭轉1例、輸卵管積膿1例，闌尾為繼發性炎癥改變，該兩例術中請婦科醫生會診后，給予在腹腔鏡下行卵巢囊腫切除術、積膿輸卵管切除術，之后我科給予行腹腔鏡下闌尾切除術；術中留置腹腔引流管11例；術后3例出現戳卡孔感染，余無出血、腸瘺、腹腔膿腫等嚴重并發癥發生，平均住院5天；術后隨訪5個月～24個月，無腸粘連、腸梗阻、切口疝、闌尾殘株炎等并發癥發生。

3.討論

3.1 診斷方法

首先需仔細詢問病史，典型急性闌尾炎多有轉移性右下腹疼痛病史，但部分患者一開始即表現為右下腹疼痛，或表現為腹部廣泛疼痛；查體右下腹有固定壓痛，如病情進展，可出現局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎；血常規檢查白細胞多升高；B超檢查較為方便，可鑒別排外其它疾病，對本病診斷很有幫助；CT檢查更為直觀，如CT影像發現闌尾腫大、闌尾周圍滲出、闌尾糞石，則多考慮此病。

3.2 腹腔鏡闌尾切除術優勢和經驗

近年來隨著腹腔鏡技術的發展和日益成熟，腹腔鏡技術在闌尾切除手術中亦得到了廣泛應用[2]，結合本組病例，探討該術式優勢及經驗如下：①患者腹壁切口小、創傷小，一般僅一個1cm觀察孔和兩個5mm操作孔，術中對一些位置異常的闌尾，如高位或盆位闌尾，處理起來較開腹手術影響小，不必像開腹手術有時需延長較長的切口；取闌尾標本時采用標本袋線尾外置，經觀察孔取出裝有闌尾的標本袋，減少戳卡孔污染，1cm觀察戳卡孔需先將切開的腹膜和腹白線縫合后，再縫合皮膚，避免術后戳卡疝形成，5mm操作孔僅縫合皮膚即可，縫合方便。術后切口感染率顯降低，即使是復雜闌尾炎，肥胖和糖尿病病人術后也很少出現切口感染[3]，本組僅3例出現戳卡孔感染，短期換藥后傷口愈合；②腹腔鏡同時具備了診斷和治療的雙重功能，有利于術中探查更加充分，還可以幫助發現闌尾以外的病灶，從而減少漏診和誤診事件的發生[4]，腹腔鏡術中視野清晰開闊，對一些術中探查發現急性闌尾炎診斷有疑問的病人，可行腹腔全面探查，明確病因病變后，如腹腔鏡下可以處理，則腔鏡下給予處理，如腹腔鏡下處理困難，則果斷中轉開腹，中轉開腹并非意味著手術失敗，在一定程度上及時中轉開腹是明智的選擇[5]，此時可選擇于靠近病變處行一較小的切口中轉開腹，無需像常規開腹手術，需延長較大切口；本組中轉開腹兩例，1例為回腸憩室穿孔，1例為漿膜下闌尾，均給予中轉開腹處理；另本組中有兩例術中發現為卵巢囊腫蒂扭轉1例、輸卵管積膿1例，闌尾為繼發性炎癥改變，術中請婦科醫生會診后，在腹腔鏡下完成病變處理；③如術中發現闌尾穿孔，腹腔積膿較多，給予吸引和沖洗之后，最好于盆底留置一腹腔引流管，經右下腹穿刺孔引出引流管，以利于術后將腹腔殘余膿液及炎性滲液引出，減少術后腹腔膿腫行成，而在腹腔鏡下沖洗和留置腹腔引流管較為直觀和方便；④腹腔鏡闌尾切除術，術中對腸管的干擾較小，術后腸功能恢復快，腸粘連情況較少出現，患者住院時間短，本組平均住院5天，隨訪無腸粘連、腸梗阻等并發癥發生。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎是安全可行的，它在全面開闊的視野、有效的全腹探查、準確的術中診斷、陰性闌尾切除風險的降低、術后良好而快速的恢復、切口的美容效果等方面有著巨大的優勢[6]，值得臨床應用。