乙狀竇后入路切除巖斜區腦膜瘤的手術入路探討

解哨 戰文建 謝滿意 施恒亮（通訊作者）

（1 徐州醫科大學附屬醫院神經外科 江蘇 徐州 221000）

（2 徐州醫科大學附屬醫院中心實驗室 江蘇 徐州 221000）

腦膜瘤占所有顱內腫瘤20%～25%，其中約10% 的腦膜瘤位于后顱窩。起源于巖斜區的后顱窩腦膜瘤約占所有后顱窩腦膜瘤的5%～11%，因此巖斜區腦膜瘤約占所有顱內腫瘤的0.15%[1]。巖斜區腦膜瘤基底部位于斜坡和巖尖區，隨著腫瘤的生長，腫瘤可累及小腦幕內側、Meckel 囊、海綿竇以及鞍旁區。巖斜區腦膜瘤是良性的腫瘤，具有生長緩慢的特性，患者出現臨床癥狀時，通過影像學檢查可以發現腫瘤是已經長的很大。大多數患者臨床表現為頭痛、小腦癥狀或者顱神經缺損癥狀。切除巖斜區腫瘤對神經外科醫生是一個巨大的挑戰。由于巖斜區腦膜瘤臨近和粘附顱神經、重要血管及腦干，手術切除腫瘤可引起嚴重的并發癥以及較高的死亡率。盡管近幾年顯微神經外科的發展使得巖斜區腦膜瘤的切除有了更好的預后，但是手術后的并發癥及死亡率依然很高。了解巖斜區腦膜瘤患者的病史、陽性體征，確定適合的手術入路，這些對臨床醫生選擇理想的治療方式具有重要意義。本次研究通過乙狀竇后入路滿意切除16 例巖斜區腦膜瘤，討論乙狀竇后入路切除巖斜區腦膜瘤的手術切除范圍及臨床效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2015 年1 月—2018 年12 月，我們通過乙狀竇后入路處理16 例巖斜區腦膜瘤。16 例患者中，男性6 例，女性10 例，年齡28 ～70 歲（平均44.2 歲）。病程從1 個月～24 個月不等。主要臨床表現為面部麻木4 例，頭痛3 例，共濟失調2 例，聽力下降4 例，嘔吐反射減少2 例，視力模糊伴上瞼下垂1 例。依據磁共振成像分析可見腫瘤直徑從2 ～5.8cm（平均3.8cm）。腫瘤與斜坡的關系：7 例患者的腫瘤主體位于中上斜坡，6 例患者的腫瘤位于中下斜坡，1 例患者的腫瘤位于整個斜坡。腫瘤浸潤到海綿竇的患者2 例。所有患者接受3 ～12 個月的隨訪，隨訪形式通過影像學和神經系統檢查。

1.2 外科技術

根據腫瘤的位置和腫瘤的中心點、腫瘤的生長方向及其大小，多種手術入路可應用于暴露和切除巖斜區腦膜瘤。本次研究選擇乙狀竇后入路切除巖斜區腦膜瘤。乙狀竇后入路結合切開小腦幕或內聽道上入路，可安全應用于治療幾乎所有的巖斜區腦膜瘤手術。對于直徑＞3cm 的較大的腫瘤，患者術前需要腰椎穿刺置管引流，在打開硬腦膜之前釋放30ml 腦脊液。患者采取側臥位，類似于患者躺在公園長凳的位置，頭部輕微旋轉，使患側乳突位于最高點。術中使用面聽神經及三叉神經電生理監測。標準乙狀竇后入路開顱。骨窗上至星點，下至枕骨大孔。橫竇、乙狀竇及其交界處的邊緣在開顱術后廣泛暴露。在硬腦膜上做一個切口，切口邊緣以橫竇和乙狀竇為基底。輕柔牽開小腦，銳性打開枕大池蛛網膜，釋放腦脊液。小腦組織充分塌陷后，暴露腫瘤和小腦幕下表面，每一個病例，術者都需盡力保護巖靜脈。

根據術者經驗，第7 和第8 中樞神經系統復合體通常是位于腦膜瘤下方和側面。識別中樞神經系統復合體后，探查和評估腫瘤的特征和附著處。優先處理腫瘤在巖骨的附著處，完全或部分切斷腫瘤基底處的供血以減少出血。隨后逐步切除腫瘤，使其體積不斷縮小，當它縮小到一定體積后開始小心地從腦干分離腫瘤。從腦干分離腫瘤是最重要的一步，如果腫瘤與腦干粘附較緊密，可適當殘留腫瘤側包膜，雖然沒有全切，但可以預防嚴重的術后并發癥。

如果腫瘤侵犯部分中顱窩，三叉神經內側緣及小腦幕需要打開，必要時磨除內聽道上結節以增加Meckel 囊空間的暴露。小腦幕切開的方向，一般從外向內切開。至于切開的距離，我們一般在小腦幕巖骨邊緣后方0.5cm，這樣的手術操作可以避免損傷三叉神經后根以及滑車神經，同時也可以避免損傷巖上竇。如果術中發現腫瘤侵蝕小腦膜，被侵蝕的小腦膜要和腫瘤一起切除。

2.結果

所有手術均一期完成。根據世界衛生組織的分類，對所有16例巖斜區腦膜瘤患者進行病理分級：16 例為I 級。10 例患者術中全切（Simpson Grade 2 級），全切率（62.5%）。術中觀察和術后MRI 證實了全切。次全切（Simpson Grade 3 級）6 例（37.5%）。所有患者均完整保留顱神經。2 名患者先前存在的顱神經缺陷癥狀加重。其中1 例患者吞咽困難，另1 例患者有較低程度的面癱。兩者顱神經缺陷癥狀都在后續期間有所改善。在隨訪期間，根據遠期生活質量評估，所有患者生活質量有明顯提升。術后1 月針對Simpson Grade 3 級切除的患者給予輔助放療。到目前為止，沒有患者有腫瘤復發或進展。

3.討論

巖斜區腦膜瘤雖然作為后顱窩良性生長的腫瘤，但是因其與腦干、面聽神經、三叉神經、后組顱神經、巖靜脈等重要的神經血管黏連明顯，手術切除巖斜區腦膜瘤很可能帶來嚴重的術后并發癥，如面癱、吞咽困難，嚴重者可致昏迷死亡。安全、全切腫瘤給神經外科醫生帶來巨大的挑戰。根據巖斜區腦膜瘤大小、生長的方向、瘤中心的位置以及患者的年齡，不同的手術入路被用來設計以暴露和切除腫瘤。術者的個人經驗、愛好、以及顯微神經外科技術也會影響到手術入路的選擇。巖斜區腦膜瘤可選擇乙狀竇前經迷路入路，經巖骨聯合入路，乙狀竇后入路切除。

雖然經巖骨聯合入路提供了一個更廣泛的手術視野，但它也有幾個缺點，包括術后腦脊液滲漏的風險，面神經與聽神經的損傷，顳葉的牽拉損傷，Labbe 靜脈的損傷，手術時間的增加。對于巖斜區病變的暴露，乙狀竇后入路與經巖骨聯合入路相比可以提供相同的手術操作區域與角度[2]。也有文獻報道乙狀竇后入路相比Kawase 入路能夠暴露更多的關于斜坡與腦干區域的手術操作空間[3]。乙狀竇前入路切除巖斜區腦膜瘤也有其優點：它可以提供更廣闊的手術視野，縮小手術操作的距離，很高的機率保護巖靜脈。但也有其缺點：該手術入路需要更多的神經外科解剖知識、手術訓練，手術開顱比較耗費時間，容易給患者帶來更大的手術損傷。盡管乙狀竇后入路廣泛用于巖斜區腦膜瘤的切除，但其仍有一些缺點：存在術中牽拉小腦導致小腦水腫及小腦挫傷的風險，但是我們至今并沒有遇到這樣的風險。術前行腰椎穿刺及術中剪開硬腦膜之前釋放腦脊液30ml,可以顯著降低術中牽拉小腦導致挫傷及水腫的概率。內聽道上結節的磨除可以增加Meckel 囊空間的暴露。傳統的乙狀竇后入路主要是用來切除腫瘤主體位于后顱窩并侵犯橋小腦角區的病變[4]。作為改良入路，乙狀竇后硬膜內內聽道上入路與乙狀竇入路開顱骨瓣設計一樣，但是需要硬膜內磨除內聽道前上方骨質[5]。乙狀竇后硬膜內內聽道上入路適用于切除主體位于后顱窩，少部分位于中顱窩的病變，但不適用于主體位于中顱窩的病變。對于較大的主體位于中顱窩的腫瘤，聯合經巖入路仍然是一個重要的入路選擇。除了手術入路的選擇以外，許多因素包括海綿竇的侵襲、腦干側軟腦膜的侵襲、神經血管結構的包裹、腫瘤的堅韌程度等影響腫瘤的全切。除了以上因素影響腫瘤的全切以外，外科醫生的手術技巧、有經驗的神經外科團隊以及術中面聽神經、三叉神經的電生理監測也會影響腫瘤的全切以及術后并發癥的多少。

乙狀竇后入路可以安全、簡單、侵入性小的進入巖斜區切除巖斜區腦膜瘤，尤其是腫瘤主體位于后顱窩，少量侵入小腦幕上或者中顱窩。乙狀竇后切除巖斜區腦膜瘤可以提高患者神經功能的預后，改善患者術后的生活質量。