綜合醫院患者焦慮與抑郁障礙識別及診療現狀

寧俐文 羅燕蘭 韋紅恩 張林潮 沈永奇( 通訊作者)

（1 廣西醫科大學附屬柳鐵中心醫院心理科 廣西 柳州 545007）

（2 廣西醫科大學附屬柳鐵中心醫院精神科 廣西 柳州 545007）

（3 廣西醫科大學附屬柳鐵中心醫院心血管內科 廣西 柳州 545007）

（4 廣西醫科大學附屬柳鐵中心醫院腫瘤科 廣西 柳州 545007）

1.軀體疾病與焦慮、抑郁障礙

1.1 病理生理學基礎

軀體其疾病與焦慮、抑郁障礙可能具有一些共同的病理生理學基礎。

馮強等[1]認為冠狀動脈慢血流患者與抑郁、焦慮有關聯，其機制可能與血5-HT、NE 和多巴胺（DA）水平有關。劉志鵬等[2]發現，廣泛性焦慮障礙（GAD）、抑郁障礙（MD）均能導致心率變異性HRV 降低，HRV 降低可能是GAD 精神病理學指標之一，而GAD共病MD可能導致更低的HRV降低，心血管疾病風險可能增高。各種癌癥中，乳癌患者的抑郁程度最高，主要原因可能是內分泌失調、因手術導致體形改變、主動壓抑情緒等[3]。張學婭[4]認為，中醫醫學中“胸痹心痛”“心悸怔忡”等疾病與冠心病癥狀相似，而前者與“郁病”之間有聯系，并認為“氣滯血瘀-腦心軸異常”可能是冠心病合并抑郁癥的共同病機。

1.2 軀體疾病與焦慮、抑郁障礙的相互作用

焦慮、抑郁障礙誘發或加劇軀體疾病。劉雯晶等[5]基于研究結果推測，巴戟天寡糖對于冠心病伴抑郁患者的良好療效可能是通過調節血液5-HT 水平來影響腦心軸網絡的，抑郁癥患者也常常存在過度吸煙、酗酒等不當生活方式，也會增加心血管事件發生風險[6]。此外，抑郁癥也可能是增加癌癥死亡率的一個獨立危險因素[7]，魏永長等[8]研究發現消化道腫瘤患者存在焦慮、抑郁情緒時，自然殺傷細胞顯著降低，而免疫力的降低則易使癌癥復發并且易感染。李曦銘、李婷婷等[9]發現，再血管化治療術后患者存在高比例、不同程度的抑郁，術后抑郁狀態與患者再缺血事件相關，焦慮和抑郁也可能導致患者對癌癥治療的依從性降低，癌癥存活率降低，也會增加患者自殺風險和健康支出[10]。

軀體疾病也可能會誘發或加重焦慮癥、抑郁障礙的發生。有學者指出，缺血性腦卒中后常見的并發癥是腦卒中后抑郁（PSD），這與腦卒中后嚴重的身體殘疾呈正相關[11]；在腫瘤醫學科，癌癥治療過程中的疼痛、外科治療操作、化療和放療過程都可能導致抑郁[12]。

從中醫醫學來看，邵祺騰、李黎[13]進一步認為，腑臟氣血與情志活動二者相互影響，異常情致變動傷及腑臟氣血而成為致病因素。柳紅良等[14]傾向將心臟神經癥分為剛柔兩類，剛證患者的主要病機為過于肝氣疏泄而至肝氣旺盛，心肝火旺、心陰不足；柔證患者的主要病機為肝疏泄不及而易肝氣郁結，心肝血虛、肝郁脾虛。

2.軀體疾病共病焦慮、抑郁障礙現狀

國內學者周永君[15]對1997—2001 年內科門診453 例（無精神科就診史）患者的調查研究發現，患者主要癥狀為胃腸道癥狀、睡眠障礙，其次為心血管癥狀、軀體不適等。一項心血管內科研究，心血管疾病患者中合并抑郁焦慮的共計252 例，占總調查患者人數的22.98%，其中焦慮53.97%（136/252），抑郁為31.35%（79/252），焦慮合并抑郁為14.68%（37/252）[16]，而惡性腫瘤患者的焦慮抑郁發生率也要顯著高于健康人群[17]。

3.綜合醫院軀體疾病合并焦慮、抑郁障礙診療現狀

3.1 識別與診療

從疾病識別上來看，張素輝等[18]調查發現，綜合醫院中僅有1/5 的抑郁障礙患者被非精神科醫生識別，248 例心內科合并抑郁障礙患者中只有48 例（19.4%）被建議轉診到精神科或予以精神科藥物治療。心內科請精神科會診的原因常為“識別診斷問題”和“治療干預問題”[19]，李碩、李育玲等[20]調查發現，精神科會診比例較高的前5 個科室為心血管內科、神經內科、老年病科、呼吸科、骨科，但精神科會診率與綜合醫院患者實際精神障礙患病率相比偏低，而是否會診常常依賴于醫生對心理問題的關注和認識程度[21]，此外，精神心理障礙的軀體、情緒癥狀與許多內科疾病癥狀存在較多重疊，問診時間短，這些都會增加非精神科醫生對精神心理障礙識別的難度。從診療情況來看，軀體疾病合并精神心理疾病患者若沒有得到全面診斷，則可能會增加患者的經濟與心理負擔，甚至誤以為癥狀僅僅是由軀體疾病所致——即使有些疾病的嚴重程度并不一定導致患者體驗到的痛苦程度，這可能又增加了患者“疑難雜癥”風險，惡性循環，但也有研究發現許多患者寧愿在非精神科門診接受精神科藥物治療，也不愿意去精神科就診[22]。腫瘤患者的心理問題，也通常處于腫瘤治療的邊緣[24]，醫生更多注重治療癌癥與延續生命，而忽視心理健康工作對腫瘤疾病治療的積極影響。

3.2 心理干預對綜合醫院患者的臨床療效

有研究表明，藥物聯合心理治療對冠心病伴抑郁癥患者的治療療效好[23]，而對患者心臟及心理進行共同護理，可提高心內科患者生活質量，縮短住院時間[24]，陶紅娜等[25]提出制定適合患者的心理干預方案，有助于提高其治療和康復信心、生存質量及對護理的滿意度。

4.總結與展望

由于多種因素，如患者對于精神心理科的觀念陳舊，綜合門診大部分醫生也缺乏快捷有效的精神心理評估培訓和工具等，心身醫學、雙心醫療的落實尚有欠缺，以致患者滿意度、診療效率、預后質量等可能受到負面影響。因此，提高公眾的精神心理衛生素養，提高綜合醫院醫生的精神心理診療水平，在綜合醫院門診推廣便捷、簡短、有效的精神心理評估工具，提升精神科與其他科室聯絡會診質量，提高綜合醫院醫生對患者的精神、心理、人文關懷素養，或許有助于促進患者對于自身軀體癥狀的全面理解和接受，也有助于促進軀體疾病患者良好預后，以及促進醫生對部分復雜、頑固病例具備更多理解和掌握多樣化應對策略。