內外側聯合入路手術治療肘關節三聯征的臨床療效

蔡順裕

（汕頭岳惠正骨醫院骨外科 廣東 汕頭 515022）

肘關節三聯征（terrible triad of the elbow）主要指的是由于肘關節脫位同時伴有尺骨冠狀突以及橈骨小頭骨折的情況，在肘關節骨折臨床治療中屬于一種比較難以治療的復雜損傷，主要引發原因是在上肢伸展位縱軸方向因壓縮以及剪切暴力而導致的，其中，交通事故以及高處墜落為普遍現象。本文選取2015 年1 月—2019 年12 月入院治療的肘關節三聯征患者通過內外側聯合入路予以手術治療，臨床效果顯著，具體做法如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015 年1 月—2019 年12 月入院采取內外側聯合入路方法治療肘關節三聯征的患者共39 例，其中男19 例，女20 例，年齡為23 ～51 歲，平均年齡為（37.45±4.65）歲。致傷原因中，21 例患者為交通事故致傷，18 例患者為高處墜落。橈骨頭骨折分型標準以Hotchkiss 修改后的Mason 為依據，其中，10 例患者為Ⅰ型，18 例患者為Ⅱ型，11 例患者為Ⅲ型。尺骨冠突骨折分型標準以Regan-Morrey 為依據，其中，20 例患者為Ⅰ型，18例患者為Ⅱ型，1 例患者為Ⅲ型損傷，均為閉合性。從受傷至手術時間為1 ～12d。通過進行側方應力試驗可見，患者內外側副韌帶均伴有損傷情況。

1.2 治療方法

進行臂叢神經麻醉，患者姿勢為仰臥位。手術中，先取肘后外側入路，對其進行切開，自肱骨外上髁開始，然后經肘肌與尺側腕伸肌之間進入，將外側關節囊與副韌帶裸露出來，自撕裂環狀韌帶及前關節囊切開，對橈骨小頭關鍵骨折塊進行復位后，固定用微型鋼板或者Heber 螺釘，嚴重粉碎的采取橈骨小頭假體置換。對相關撕裂的外側副韌帶、前關節囊、伸肌總腱起點進行修復。然后再取肘前內側入路，切口自肱骨內上髁，向下跨越肘橫紋，最后延伸至尺骨上部，操作時務必對尺神經進行相應的保護，待全部切開后，以縱向方向將屈指肌群分開，進入肘關節前內側，顯露斷裂內側副韌帶及冠突骨折塊，注意保留冠突骨塊所附著的前關節囊。針對尺骨冠狀突骨折Ⅰ型患者，使用5 號不可吸收線或鋼絲進行套索固定，或套索加克氏針固定，Ⅱ、Ⅲ型患者固定時用螺釘或微型鋼板對其進行固定。對內側撕裂副韌帶以及關節囊進行修復，活動肘關節穩定性佳，屈伸范圍好，觀察肱尺關節處于同心圓位置并以床邊C臂證實。按照先后順序，將切口進行關閉，期間要注意修復屈肌腱的起點。

使用肘關節鏈鏈支具將肘關節固定于屈曲90°前臂中立位，對患者進行消腫止痛、消炎處理，并口服消炎痛防止出現異位骨化及骨化性肌炎情況。手術1 周后開始肘關節主動的屈伸活動以及前臂旋轉活動，如果冠突為套索固定主動鍛煉時間相應延后1 周，術后2 周對手術部位縫合線進行拆除，6 周后去除鉸鏈支具，指導患者對肘關節做相應的鍛煉。

1.3 觀察指標

連續3 個月對患者術后的情況進行隨訪記錄；3 個月后，每隔3 個月隨訪1 次，主要隨訪內容包括患者的肘關節屈伸幅度以及前臂旋轉幅度；對患者肘關節功能進行評分，評分標準為MEPS，滿分為100 分，疼痛為45 分，屈伸運動幅度為20 分，關節穩定性為10 分，日常自理能力為25 分。優為90 分以上，良為75 ～90，可為60 ～75 分，差為60 分以下。

2.結果

2.1 患者術后肘關節恢復情況

通過對患者術后進行隨訪，隨訪時間共6 ～16 個月，平均11 個月，所有患者均獲愈合，愈合時間為2 ～5 個月，愈合情況良好。最后隨訪工作中，患者術后肘關節伸屈范圍為15°～145°，平均為125°，前臂旋前范圍為70°～85°，旋后范圍為50°～85°，前臂平均旋轉范圍130°。

2.2 患者術后肘關節功能情況

患者術后肘關節功能恢復較快，其中，優30 例，良8 例，可1 例。

3.討論

3.1 常見手術入路

肘前內側、肘后外側以及肘后正中三個切口為常見的手術入路，肘關節三聯征以往采用單一后外側入路為主。本次研究通過采用前內側入路與后外側入路相結合的方法，通過充分將關節內外結構顯露出來，能夠便于手術人員對患處進行有效固定，增加了操作的簡便性。由于單側入路對于手術操作具有較大難度，尤其對一些肌肉發達的患者，單一通過外側入路顯露固定冠突特別困難，通過內外聯合入路可有效解決手術困難，而且內側入路可同時修復重建內側副韌帶及屈肌總腱，關節穩定性好，可以早期進行關節活動，對術后關節活動范圍的恢復及防止異位骨化均有良好的作用。

3.2 內外側聯合入路的優點

（1）內側切口大部分從撕裂的屈肌總腱進入即可，不會造成二次損傷，不會影響到屈肌力量。

（2）暴露完全，內側切口可以將尺骨冠突及其內部結構完全顯示出來，這樣可以有效固定冠突骨折，并且對內側軟組織結構能夠有效修復或重建。

（3）通過使用內外側聯合入路的方法，可以減少術中對軟組織強力牽拉，有利于軟組織的恢復及防止肘關節異位骨化及骨化性肌炎發生率。

3.3 肘關節三聯征的注意事項

（1）對骨性結構完整性予以重建。在關節穩定性方面，完整的骨性關節面具有重要作用，其中在治療冠狀突骨折方面最為關鍵。由于冠狀突骨折提示關節具有不穩定性，因此需要對冠狀突解剖形狀進行恢復，并且確保其高度恢復正常[2]。在外側骨性穩定中，橈骨小頭作為關鍵結構存在，其1/3 的穩定性來自于橈骨小頭。在肘關節三聯征中，雖然橈骨小頭同行為嚴重性粉碎，并且存在骨質缺損的情況，但是不能將其剔除，在術中盡量使其重建，這將有利于肘關節功能的恢復。如有十分嚴重的粉碎性骨折的情況，應該使用人工置換術對其進行更換，以有效避免出現不穩定而導致外翻的情況，這樣就可以有效保障肘關節能夠盡快恢復功能。

（2）韌帶結構的重建。全面認識肘關節附近的肌腱韌帶結構的重要性，確保肘關節的穩定性主要靠內外側副韌帶復合體，內側副韌帶復合體的作用在于抗外翻應力，外側副韌帶復合體的主要作用在于抗內翻應力以及后外旋轉。當下，所有研究人員均認為肘關節穩固性可以靠手術對外側副韌帶進行修復來實現，但是當前并無權威性認證，一些研究人員認為，肘關節的穩固性也可以通過對內側副韌帶進行修復來實現[3-4]，其作用相當于橈骨小頭以及尺骨冠狀突骨折的固定，但有些人認為，肘關節的穩定性并不可以靠保留橈骨小頭對內側副韌帶進行恢復。筆者通過對本文的研究認為，通過修復內外側副韌帶可有效增加肘關節的穩定性。

（3）指導患者盡快恢復功能性鍛煉。患者的早期鍛煉可有效幫助患者恢復肘關節的功能，鍛煉中的機械性負荷可有效將膠原纖維束的排列予以改善，并且使肘部纖維予以增加，進而通過活動使肘部的韌帶以及關節囊得以逐漸愈合，防止出現萎縮以及功能的降低，并且可以有效恢復因傷而導致的細微不平整的關節面。并且通過早期鍛煉，可以有效促進血液的循環情況，使骨骼在體內的循環得到改善作用，進而促進傷口的愈合程度。此外，應注意，在進行功能性鍛煉的時候，不要進行盲目鍛煉，應該以肘部骨折受傷的程度以及手術固定情況為參照，鍛煉時遵循適度的原則，活動量由小至大，確保患者沒有疲勞感，并且活動時不可使患者增加疼痛，有些患者認為多鍛煉就可以快速促進身體恢復，這樣的想法可能會適得其反[5]。患者與其家屬應該對早日進行功能性鍛煉進行相關了解，醫護人員應該認真對其進行康復指導，促使患者盡快恢復肘關節的功能以及身體健康，以達到預期效果。

4.結語

綜上所述，通過內外側聯合入路對肘關節三聯征進行治療，可暴露充分，以有效固定患處，關節穩定性好，進而使患者能夠盡早實現功能性鍛煉，有臨床應用價值。