妊娠期麻醉的注意事項

文丨王焱（四川省巴中市中心醫院）

導讀

妊娠期間母體與一般婦女不同，其在生理上會發生改變，尤其是妊娠末期，母體的生理代償機能會發生更大的變化。妊娠婦女在妊娠期進行麻醉必須要充分考慮麻醉藥物的選擇和用藥劑量，并保護產婦和胎兒的安全。因此，為了對母體和胎兒提供安全的麻醉，了解妊娠期麻醉的注意事項非常有必要。

麻醉力求有效，避免興奮

基于妊娠期婦女的特殊性，在麻醉時要力求有效，盡可能地避免興奮、缺氧和掙扎。麻醉操作要盡量消除所有不良的刺激，盡量輕柔準確。妊娠前6 個月會有發生流產的可能，為了預防起見，在麻醉前可以采用鎮靜的藥物，麻醉后可以采用黃體酮，以便確保安全。

麻醉時若出現低血壓，會引起胎兒缺氧？

麻醉期間若發生低血壓，子宮血流會減少，有可能會引發胎兒缺氧。對于妊娠末期的手術不建議選擇腰麻，因為腰麻平面無法很好地控制，容易平面過高導致患者的呼吸受到抑制和血壓下降。就目前來看，大多數采用硬膜外麻醉，這種麻醉方法既能夠起到良好的麻醉效果，同時不會顯著影響到子宮的收縮力，對患者的產程也不會有較大的影響。同時，在妊娠末期硬膜外腔的靜脈叢會增大，腔隙減小，容易出現麻醉平面過寬的情況，因此，比較適宜用連續硬膜外麻醉，要分次小量給藥，這樣就比較容易控制平面，也不會出現患者血壓驟降的情況。

針刺麻醉常常用于剖腹產，不會抑制患者的循環功能，也不會引起患者的血壓下降。還要注意仰臥位低血壓癥候群的問題，妊娠期仰臥位時子宮會壓迫下腔靜脈，會減少回心血量，導致低血壓。所以，對于妊娠期的患者要取左側傾斜臥位，這樣可以避免子宮壓迫大血管，從而起到回升血壓的效果。

注意局麻藥物對胎兒的影響

局麻相對于全麻更為優越。局麻可以降低胎兒暴露于多種藥物的可能性，可以減少出血量，呼吸道管理也較為簡便，可以有效降低母體和胎兒的危險性。但是局麻也存在危險性，主要是有可能會阻滯交感神經而出現低血壓，最終降低了子宮的血流以及胎兒的灌注，所以母體的血壓和液體量非常重要，要重點關注。麻黃堿作為一種傳統的血管加壓藥，由于其具有α受體和β 受體激動作用，因此不會影響到子宮血流。近年來有研究指出，與藥物選擇相比較，治療低血壓更為重要。采用硬膜外麻醉時，要限制利多卡因的劑量和濃度。麻醉劑通常可以通過胎盤進入胎兒血中，而通過胎盤的量和藥物的劑量和濃度有直接關系，所以，利多卡因的用量不宜過多，以免胎兒出生后會受到明顯的抑制。

全麻有可能會引發誤吸

全麻具有誘導迅速、低血壓發生率較低等優點，同時還可以保持良好的通氣，但是全麻會容易因為嘔吐返流而出現誤吸。有的產科手術是在較為緊急的情況下實施的，術前準備不充分，有的產婦甚至處于飽食狀態，這就會延遲胃排空的時間，在全麻期間若發生嘔吐和返流，就可能會發生誤吸，導致呼吸道梗阻。為了盡量避免此類事件的發生，首先要嚴格采用禁食措施，此外可以在麻醉前注射適量阿托品和格隆溴銨，以便食管的括約肌張力得到增強。在誘導插管時，可以先給予適量泮庫溴銨，以消除由琥珀膽堿引發的肌顫；誘導期間不可過度正壓通氣，以及實施環狀軟骨壓迫，以便讓食管閉鎖。

術中要進行胎心監護

術中若出現胎兒宮內情況惡化，要及時改善子宮的血流并吸氧；如果母體的狀況有所改善，胎兒狀況未見明顯改善，可采取剖宮產結束分娩。妊娠早期進行手術和麻醉會增加自然流產率，術后要盡快使用藥物以抑制子宮的收縮。但是也要注意抑制子宮收縮藥物引發的心律不齊、寒戰、高血糖和肺水腫等一系列副作用，以及該藥物與麻醉藥物相互之間的作用。

各術式的麻醉管理

闌尾炎等開腹術：有資料顯示，超過15% 的妊娠合并闌尾炎患者在術后都會出現肺水腫，嚴重的會出現呼吸窘迫綜合征。妊娠大于20 周、呼吸速率超過每分鐘25 次、術前體溫超過38℃、術后在48 小時內液體出入量相差超過4L，在這種情況下，使用子宮收縮抑制劑會提高術后肺水腫的發生幾率，也是危險因素。因此，術中要密切關注輸液量，檢測妊娠婦女的中心靜脈壓。

心血管手術：妊娠在30 周左右時，血液量和心排出量會增加到峰值，這時候也是發生心臟病心功能衰竭的危險時期。妊娠中進行心臟手術，要保證體外循環處于較高的灌注壓狀態，體溫要保持在常溫，術中要密切監測胎兒的情況。

腹腔鏡手術：近年來妊娠早期進行腹腔鏡手術有逐漸增加的趨勢，有研究表明在術后血高CO2血癥恢復速度較慢，因此，術中要使用氣腹CO2最低壓力，時間盡量短。麻醉方面要氣管插管和調節換氣。

妊娠超過24 周的麻醉

對于妊娠超過24 周的麻醉管理，要做到：產科醫生術前會診；麻醉醫生要在術前仔細給患者做檢查，并向患者詳細交代病情；檢查患者的血壓、血氧飽和度和血糖值，保持以上指標值維持在妊娠期的合理范圍內；麻醉藥物的選擇要堅持不會對胎兒產生危害的原則；術中要實時監測胎兒的狀況并防止誤咽，保持子宮內環境處于最適化；術后觀察子宮收縮情況，產科醫生根據實際情況協助選用抑制子宮收縮藥物。

總而言之，妊娠期麻醉要盡量避免選用促胎兒畸形的藥物，防止胎兒宮內窘迫，維持子宮血流，同時也要考慮妊娠期婦女生理變化。