膽總管結石的微創治療方法有哪些？

文丨何茂梁（成都市第六人民醫院）

導讀

膽總管結石就是長在膽總管里的結石，幾乎都是膽色素結石或是以其為主的混合結石，常發生在膽總管下端。如果得了膽總管結石，治療的途徑只有手術治療，而傳統的手術就是開刀取石，但隨著醫學技術的發展，現在多是采用微創治療方法取出膽總管里的結石，下面大家一起來了解下膽總管結石的微創治療。

膽總管結石的微創治療方法

膽總管結石的微創治療主要兩種方式，一種是腹腔鏡聯合膽道鏡取石術，這個需要外科醫生來操作，切除膽囊再切開膽管然后取出結石；另一種就是經口通過12 指腸鏡用網籃取石。

（1）腹腔鏡聯合膽道鏡取石術操作方法：通過在腹腔鏡檢查確認膽總管，切開膽囊，利用膽道鏡做好檢查，用網籃將結石取出，也可使用碎石儀器將大石擊碎后再取出；通過膽道鏡檢查好是否還有殘留的結石；妥善做好止血處理，在腹腔鏡下將切開的膽囊切口縫合好；將結石從腹腔內取出，關閉腹腔穿刺孔。如果需要引流的，放置好引流裝置。如果膽囊有結石將膽囊一并切除。

腹腔鏡聯合膽道鏡取石術適應癥：實施手術前一定要做好膽囊收縮率的測定，如果膽囊收縮率在大于等于50%的情況下，并且膽囊壁的厚度小于3 毫米，病人沒有手術禁忌癥。下列情況不建議做腹腔鏡聯合膽道鏡取石術：①膽囊壁的厚度超過5 毫米；②病人有彌漫性腺肌癥；③找不到病人的膽囊腔。特別是病人有急性化膿性膽囊炎、膽囊穿孔或是壞疽性膽囊炎，不可使用此方法取石。這種病理膽囊也需要切除的。此時就需要切開膽總管自接取石了，這個也是腹腔鏡聯合膽道鏡下完成。

（2）經口通過12 指腸鏡用網籃取石。通過12 指腸鏡做ERCP（內鏡逆行性胰膽管造影）明確結石大小和位置，再做十二指腸乳頭球囊擴張術或EST（12 指腸乳頭括約肌切開術），因為將膽總管通過十二指腸乳頭開口于小腸，此時就可通過纖維內鏡將取石網籃放入膽總管取出結石，再放置引流裝備。

這是一種微創手術，將取石通道徹底寬敞打開，在利用光纖維傳到的可彎曲270 度的軟性內鏡取石，做到了取石無盲區，無傷害、無出血地一次性徹底清除膽總管結石。如果需要安置鼻腸引流管，做好安置處理。

用內鏡膽總管取石的優點：①最大的優點就是不用全麻，尤其是患有高血壓、糖尿病、心臟病、肺氣腫的病人來說，全麻手術很危險；②不會損傷內臟，利用十二指腸大乳頭球囊將取石通道徹底打開，取石通道寬廣通常；③取石效果好，病人身體恢復快，通常手術后三到六個小時內病人就可以下床自由活動，手術結束第一天腸胃功能恢復就可以吃流質食物；④取石徹底干凈，使用先進的專業的取石網籃或是碎石儀器一次性將結石徹底清除干凈；⑤手術完全不會造成創傷或是留下疤痕，因為這種取石辦法是通過食管插管進入膽管實施取石碎石的，真正做到了無傷口、不流血。

膽總管結石微創術后注意事項

（1）腹腔鏡聯合膽道鏡取石術術后注意事項：①確保安置的引流管要通暢；②安置引流管的病人，睡覺和起床時都要注意不可將引流弄掉；③如果引流管出現異常，導致引流不暢，要及時告知醫生，將其恢復正常引流；④術后半個月左右病人要進行夾管，這樣可以保證病人的膽汁正常回到腸道中，不影響以后的生活。

（2）內鏡膽總管取石術后注意事項：①如果病人膽總管的結石比較少，可以一次性取干凈徹底的，引流管保證通暢，病人不出現發燒情況的，大概五天左右就可以拔掉，注意這期間不吃長條形的菜；②如果病人年紀較大，放引流管也只是為了疏通膽道，方便病人二次取石，要保證引流管的暢通；③飲食一定要注意，不可以吃長條形的菜或是主食，特別是金針菇一定不可吃，避免通過長條形的菜將引流管帶入到小腸，帶來危險。

膽總管結石的危害

（1）引發重癥膽管炎。這是膽總管結石可能引起的最嚴重的的一個并發癥，主要表現就是病人會出現發燒、腹痛和黃疸的情況，病情嚴重的還會出現休克或是精神癥狀。如果不及時得到有效的救治，將會有危及生命的風險。

（2）引發膽源性胰腺炎。如果膽總管結石的位置嵌頓在膽總管下段位置或是阻塞在十二指腸乳頭部，就會造成膽汁反流，進入胰腺管，會引發急性胰腺炎，這也是十分危險的一個并發癥，引起急性胰腺炎的主要原因就是膽囊內有很多細小的結石，所以如果發現膽囊內有細小的結石一定要盡早治療、積極治療，避免發生急性胰腺炎。

（3）引發膽道出血。結石會反復傷害膽管壁的黏膜，或造成出血，嚴重情況下還會對膽管壁周圍的血管造成傷害，引發假性動脈瘤，當假性動脈瘤與膽管壁相通時更危險的是會引發大出血。

（4）引發膽汁性肝硬化。膽總管結石會使膽道出現反復感染和反復梗阻的情況，如果不及時有效的治療，會使干細胞受到持續性的傷害，慢慢的干細胞就會出現變性和壞死，膽管周圍的纖維組織會出現增生情況，最后形成膽汁性肝硬化。

（5）引起消化道膽瘺。如果結石不斷的反復傷害膽管壁，侵蝕并穿過膽管壁和相鄰的胃腸時，就會發生消化道膽瘺。當出現消化道膽瘺時，膽總管結石就可能會進行腸道，此時梗阻會消失，但腸胃中的液體或是食物會發生反流，流進膽總管，會增加膽管發炎的可能，也會促使膽結石變大。

綜上所述，膽總管結石的危害也不容忽視，所以一旦發現，就要盡早治療，手術前做好各項檢查，看是否適合做微創治療，而且還要忌口，不要吃高蛋白高脂肪的食物，還不可喝酒。