艾司西酞普蘭聯合計算機認知矯正治療對老年期抑郁癥患者的療效及社會功能的影響▲

石廣念 周芳珍 磨麗莉 黃尚崗 易云潔 李莉娥

(廣西南寧市第五人民醫院精神科，南寧市 530001，電子郵箱：sgn1963163)

老年期抑郁癥是指存在于老年期(年齡≥60 歲)這一特定人群的抑郁癥；狹義的老年期抑郁癥是指首發于60 歲及以上老年期的原發性抑郁癥。老年期抑郁癥的臨床表現常常不典型，除了抑郁情緒以外，有時也以情緒焦慮、激越癥狀、自殺行為等為突出表現，也常伴隨軀體不適；老年期抑郁癥患者的非理性信念水平比較高，影響其判斷力，常常存在明顯的社會功能損害[1-2]。老年期抑郁癥患者合并各種軀體疾病，對藥物的耐受力差，故治療難度比較大，治療上應同時兼顧抑郁、焦慮及軀體情況。研究表明，采用艾司西酞普蘭治療老年期抑郁癥患者，可以改善其抑郁情緒及睡眠質量，療效肯定，且患者對艾司西酞普蘭耐受性好[2]。還有研究顯示，艾司西酞普蘭聯合無抽搐電休克治療老年期抑郁癥患者的效果優于單用藥物治療，可明顯改善患者的病情，縮短住院時間，有利于其社會功能的恢復[3]，但是無抽搐電休克治療不適用于合并軀體疾病的老年期抑郁癥患者。研究發現，計算機認知矯正治療(computerized cognitive remediation therapy，CCRT)可明顯改善精神分裂癥患者的焦慮抑郁情緒、社會功能及認知功能[4-5]。因此推測抗抑郁藥物治療聯合非藥物治療的綜合治療模式更有利于改善抑郁癥患者的病情，減少疾病殘疾，恢復患者的社會功能。本研究探討艾司西酞普蘭聯合CCRT對老年期抑郁癥患者的療效及對社會功能康復的影響?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年1月在我院治療的120例老年期抑郁癥患者為研究對象。納入標準：(1)符合國際疾病分類第10版中抑郁發作的診斷標準[6]，經兩位主治醫師及以上職稱的精神科醫師診斷且結果一致；(2)漢密爾頓抑郁量表[7](Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)總分≥20分；(3)年齡≥60歲，無嚴重視力、聽力障礙，無色盲者，能配合完成CCRT訓練者；(3)獲得患者或家屬或監護人或法定代理人的書面知情同意；(4)入組前未使用過艾司西酞普蘭及未接受過認知功能干預的首發抑郁癥患者。排除標準：合并有嚴重軀體疾病、腦器質性疾病、酒精或藥物依賴、精神發育遲滯、癡呆、繼發性抑郁及雙相情感障礙的抑郁發作者等。按隨機數字表法將患者隨機分為研究組和對照組，各60例。研究組中，男性32例、女性28例；年齡60～74(65.24±4.01)歲；文化程度：小學16例，初中17例，高中14例，中專及以上者13例；病程0.5～5.5(3.99±1.86)年；HAMD總分26～51(33.51±7.16)分。對照組脫落1例(更換藥物治療)，最終納入59例，男性29例、女性30例；年齡60～72(64.73±5.37)歲；文化程度：小學17例，初中16例，高中15例，中專及以上者11例；病程0.5～6.5(3.67±1.39)年；HAMD總分為25～48(32.57±6.97)分。兩組患者的性別、年齡、文化程度、病程、HAMD總分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均予口服艾司西酞普蘭片(山東京衛制藥有限公司生產，國藥準字H20080599，規格：5 mg/片)。用法：起始劑量為5～10 mg/d，根據患者的耐受情況及病情需要，在10 d內加至10～20 mg/d，療程為6周。必要時患者可以臨時使用苯二氮卓類藥物助睡眠。在此基礎上，研究組聯合CCRT訓練。

CCRT訓練方法：(1)采用裝載有“計算機認知矯正治療系統V 1.0”的計算機程序化認知矯正系統治療儀(由廣州康澤醫療科技有限公司研制)進行認知功能全方面訓練，包括注意力、記憶力、邏輯性、計算力、計劃及速度等內容。(2)訓練模塊包括工作記憶力模塊、解決實際問題能力(序列組合模塊)、認知靈活性訓練、注意力(迷途小魚和顏色等的游戲模塊)等四大功能模塊，每個模塊分為幾個項目訓練，訓練模塊界面具有生動、有趣、專業、人性化的特點，以提高患者的訓練興趣。(3)訓練任務的設計：訓練難度由淺到深，循序漸進，根據患者的治療反應情況自動調整訓練內容，科學化、程序化并準確性地進行訓練，訓練成績由計算機將客觀認知能力的指標(分數)進行統計。(4)注意事項：治療前向患者講解治療的注意事項、方法、意義等，消除患者的緊張情緒；治療前對患者進行相應的電腦操作培訓，讓患者熟悉計算機的操作后，再上機練習(備用練習模塊)；在治療師的指導下按照治療程序進行CCRT訓練，根據每次訓練的最終成績進行總結；與患者一起分析其訓練成績，共同探討存在的問題、進步空間等，指出不足之處及下一步訓練需加強的項目；訓練過程中要求患者集中注意力，認真獨立完成訓練，避免干擾。(5)治療時間：30 min/次，5次/周，共治療6周。

1.3 觀察指標 (1)于治療前、治療6周后，由經過訓練的醫師采用HAMD和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA)[7]評定兩組患者抑郁及焦慮情況，總分越高，說明抑郁或焦慮癥狀越嚴重。(2)于治療前、治療6周后，由經過訓練的護士或醫師采用住院精神病患者社會功能評定量表(Scale of Social Function in Psychosis Inpatients，SSPI)[8]評定兩組患者的社會功能，量表由日常生活能力、動性和交往情況、社會性活動技能3個因子組成，SSPI總分及各因子得分越高，說明社會功能缺陷越輕。(3)于治療第1周末及第6周末由經過培訓的醫師采用Asberg氏抗抑郁藥副反應量表(Side Effects Rating Scale，SERS)[7]評定兩組患者的藥物不良反應，該量表有軀體疲倦、頭痛、睡眠障礙、自立性虛脫、震顫等14項條目，評分標準：0=無，1=輕度，2=中度，3=重度，總分為單項得分之和，總分越高表示不良反應越重。

1.4 療效評定 于治療第6周末，以HAMD總分的減分率評定兩組患者療效，減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。無效：HAMD總分的減分率<25%；進步：HAMD總分的減分率為25%～49%；顯著進步：HAMD總分的減分率為50%～74%；痊愈：HAMD總分的減分率≥75%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后HAMD、HAMA評分比較 治療前，兩組患者的HAMD、HAMA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療6周后，兩組患者的HAMD、HAMA評分低于治療前(P<0.05)，且研究組患者的HAMD、HAMA評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者療效比較 研究組的療效優于對照組(z=-2.301，P=0.021)，見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后SSPI評分比較 治療前，兩組SSPI總分和各項因子得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療6周后，兩組SSPI總分和各項因子得分高于治療前(P<0.05)，且研究組SSPI總分和各項因子得分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后 SSPI 評分比較(x±s，分)

2.4 兩組患者藥物不良反應比較 兩組患者的藥物不良反應于治療第1周開始出現，主要表現為疲倦、頭暈頭痛、嗜睡、口干、便秘等，隨著治療的繼續，患者逐漸耐受。第1周末，研究組的SERS總分為(14.38±2.30)分，與對照組的(13.80±3.09)分，差異無統計學意義(t=1.163，P=0.247)；第6周末，研究組的SERS總分為(4.37±1.06)分，低于對照組的(7.43±0.57)分(t=19.565，P<0.001)。

3 討 論

老年期抑郁癥患者的致殘率及自殺率較高，社會功能明顯受損，降低了其社會回歸率，給社會和家庭造成嚴重的精神負擔及經濟負擔。艾司西酞普蘭是西酞普蘭的單-S-對映體，屬于選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑[2]，其通過抑制中樞神經元對5-羥色胺的再攝取，增強中樞5-羥色胺能神經功能，是治療抑郁癥的首選藥物之一[9]。研究顯示，采用艾司西酞普蘭治療老年期抑郁癥患者8周后的顯效率為73.3%，且患者耐受性良好，無過度鎮靜現象[9]。但藥物治療對抑郁癥患者的臨床癥狀及認知損害的改善作用是有限的，患者持續存在的認知損害與不良預后密切相關[10]。而將CCRT訓練用于治療精神分裂癥、器質性癡呆、雙相障礙患者，可提高患者的思維敏捷性和記憶力，緩解不良情緒，改善患者認知功能和社會功能，提高其生活質量[11-13]。有研究結果顯示，藥物輔助CCRT應用于雙相障礙患者，可有效改善患者數字廣度、視覺再生、注意力、抽象思維能力等認知功能，抑郁焦慮情緒也得到明顯緩解[14]。

本研究結果顯示，治療6周后研究組患者的HAMD、HAMA評分低于對照組，療效優于對照組(P<0.05)。說明艾司西酞普蘭聯合CCRT對老年期抑郁癥患者的效果優于單用艾司西酞普蘭治療，可更有效地減輕患者的抑郁焦慮情緒。原因可能有：(1)艾司西酞普蘭及CCRT共同減輕患者的病情，提高療效；CCRT可提高患者的反應速度，改善患者的思維遲鈍，消除低落情緒[4]。(2)艾司西酞普蘭可減輕患者的抑郁焦慮癥狀，在患者少受負性情緒影響的情況下，CCRT能發揮更好的效果[9]。(3)艾司西酞普蘭的鎮靜及抗抑郁作用可幫助患者克服畏難情緒[10]，提高其參與CCRT的積極性，有利于完成CCRT。(4)CCRT的訓練模塊操作簡單、畫面有趣，老年期抑郁癥患者容易學習掌握，治療依從性高；在CCRT訓練中能減少患者對自身不適癥狀的關注，減少焦慮及自棄行為[4]。且CCRT訓練模塊里的游戲輕松、有趣且正能量，可讓患者同時達到精神和軀體放松，幫助患者改善抑郁焦慮情緒，提高睡眠質量。

本研究結果還顯示，治療6周后研究組SSPI總分和各項因子得分高于對照組(P<0.05)，提示艾司西酞普蘭聯合CCRT對患者社會功能缺陷的改善效果優于單用艾司西酞普蘭治療。這可能是CCRT可彌補藥物治療無法改善部分抑郁癥狀的不足，例如減輕抑郁情緒，提高參加活動的興趣，糾正其社會功能缺陷等。研究發現，藥物治療與CCRT兩者相輔相成，起到協調作用，可最大限度地改善患者的病情，糾正其社會功能的缺陷[15]。抑郁癥患者日常生活被動，不愿與人交談，回避社交，不注意個人衛生，其社會功能明顯受損；而抑郁癥患者的社會功能與負性情緒、認知功能等密切相關，患者的抑郁情緒、思維遲緩、言語動作減少、注意力不集中等影響其職業功能、社會交往能力[1,15]。CCRT運用無錯化、程序化等方法，通過注意力訓練、記憶訓練和計算力訓練，提高患者的認知功能及職業功能，減少抑郁癥復發，改善社會功能障礙[12]，且CCRT訓練可改善患者的執行功能，提高患者解決現實問題的能力。研究發現，CCRT訓練可以使患者思路清晰，提高其思維準確性、敏捷性及應變決策能力，改善社會功能障礙；同時，CCRT訓練不僅可有效緩解患者的心理壓力，還能改善抑郁和焦慮情緒，從而提高治療效果，減少醫療開支[5,11]。

此外，于治療第6周末，研究組SERS總分少于對照組(P<0.05)，提示CCRT訓練可通過改善患者中樞神經系統功能，消除患者緊張、焦慮等因素所導致的皮質激素增高現象，使身體處于充分放松狀態，消除肌肉緊張度，增加機體活動能力，提高患者對艾司西酞普蘭的耐受性。

綜上所述，艾司西酞普蘭聯合CCRT訓練對老年期抑郁癥患者的療效優于單用艾司西酞普蘭治療，患者社會功能缺陷得到明顯改善，病情恢復快，而且CCRT可提高患者對艾司西酞普蘭的耐受性，減少藥物不良反應。