基于保護動機理論的延續性護理對肝硬化患者自我護理能力、生存質量及再住院的影響

陸柳雪 韋素雨 黃彩妹 韋惠云 黃 莉 許鳳雯

(右江民族醫學院附屬醫院1 護理部，2 消化內科，廣西百色市 533000，電子郵箱：1329557080@qq.com)。

肝硬化是一種慢性進行性彌漫性肝病，是我國常見疾病和主要致死病因之一[1]，常用治療方法有病因治療、抗肝纖維化、積極防治并發癥、血液凈化(人工肝)、介入治療、肝移植等[2]。該病病程長、并發癥多、治療周期長，嚴重影響患者的生活質量[3]，大多數患者出院后仍需繼續進行自我康復治療。延續護理是指在患者出院后依然為其提供護理,以達到提高患者自我管理能力、糾正不良生活習慣的目的[4]。目前延續護理常采用的方法有電話隨訪、家庭訪視等，但是由于人力、物力等客觀因素，不能進行長期、有效的追蹤。保護動機理論(protection motivation theory，PMT)是美國學者Rogers等[5]在健康信念模式的基礎上建立起來的，是行為改變的重要理論，其作用機制是個體在感知疾病的嚴重性及易感性的基礎上，用認知調節過程的威脅評估及應對評估來詮釋行為改變的過程，其依據7個核心變量的特征(易感性、嚴重性、外部回報、內部回報、反應效能、自我效能、反應代價)，從動機因素的角度促使患者產生行為適應性反應[6]。本研究基于PMT對肝硬化患者進行出院后的延續性護理，觀察該護理模式對患者自我護理能力、生存質量、再次住院率及住院間隔時間的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7～10月在我院消化內科、感染性疾病科住院治療后病情穩定達出院標準的78例肝硬化患者作為研究對象。入組標準：診斷符合《內科學》[7]中肝硬化診斷標準，并經血生化、影像學檢查等確診;具有小學及以上文化程度，年齡30～70歲；意識清晰，無認知功能障礙，具有一定的溝通能力；可電話聯系并會使用微信、QQ等信息工具，且對本研究知情同意。排除標準：并發上消化道大出血、肝性腦病、肝癌等嚴重并發癥或合并嚴重的心腦血管、肺、腎臟疾病，短期內可能死亡的患者。按隨機數字表法將78例患者分為研究組和對照組各39例，兩組患者性別、年齡、職業、婚姻狀況、居住狀況、文化程度、病程以及入院當天自我護理能力總分、生存質量總分、肝功能 Child-Pugh分級[8]比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究經過我院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 延續性護理方法

1.2.1 對照組：患者出院時給予出院指導，告知患者復診時間,出院后每月電話隨訪、門診復診1次，持續12個月。隨訪內容如下:(1)每月電話隨訪，主要了解患者的飲食、休息等情況,囑其合理飲食、規律作息,并督促患者改正不良生活習慣。(2)了解患者目前病情、治療與復診情況,告知患者遵醫囑用藥的重要性，勿擅自用藥、停藥等。(3)向患者及家屬講解疾病的相關知識,包括適當休息、鍛煉，監測體重、腹圍的重要性，以及如何識別出血、感染等并發癥，及時發現病情變化，使患者充分了解疾病治療和護理干預的價值；同時疏導患者消極、恐懼、焦慮等不良情緒,增強患者的治療信心及對醫護人員的信任,提高患者的依從性。

1.2.2 研究組：在對照組護理的基礎上，采用基于PMT的延續性護理。課題組成員對全體護士進行PMT的理論知識、評估方法及溝通技巧等內容的培訓，掌握其基礎知識、要點，并以PMT為指導，針對肝硬化患者的7個核心變量進行系統分析，制定PMT延續性護理干預模式，持續護理12個月，具體方法如下：(1)評估肝硬化患者PMT 7個核心變量狀況。① 嚴重性，指患者對肝硬化相關知識缺乏，自我護理能力及生存質量差；② 易感性，指患者缺乏對肝硬化自我護理重要性的認識，易導致并發癥增多、病情加重；③ 內部回報，指患者認為喝酒能滿足酒癮發作并帶來喜悅；④ 外部回報，指家屬、朋友未意識到喝酒會加重肝臟損害，加快并發癥的發生而導致病情惡化；⑤ 反應效能，指患者未感知到自我護理行為及健康的生活方式的獲益感；⑥ 自我效能，指患者缺乏改變不健康行為的信心；⑦ 反應代價，指患者認為規律服藥、按時復診浪費時間，酒癮發作難以忍受，喝酒可以緩解，清淡飲食影響食欲。(2)針對肝硬化患者保護動機的7個核心變量狀況實施干預。① 建立微信群、QQ群。入院時，課題組成員與患者建立微信群及QQ群，收集患者一般資料(姓名、年齡、家庭住址、經濟狀況、心理、相關病情、出院時間等)并對患者進行個性化的評估。② 健康宣教。每個月組織專科護士在微信群或QQ群里對患者進行健康宣教1次，推送內容包括肝硬化相關知識(如病因、發病率、臨床表現、防治、護理、預后等)、健康生活指導(如限水、低鹽、合理飲食、監測體重、腹圍、尿量、忌食堅硬粗糙食物、禁止飲酒、適量運動、規范用藥等)，以及并發癥相關知識宣教。從而讓患者了解肝硬化對健康的危害，意識到健康生活方式及自我護理能力可以延緩病情的進展，減少并發癥的發生；強化內部回應，讓患者家屬參與其中，并弱化外部回應，讓家屬及親朋好友意識到酒精對肝硬化的危害，主動監督患者戒酒，幫助患者建立健康的生活方式。③ 同伴教育。每個月進行1次同伴教育，邀請肝硬化治療較成功并且自我管理意識較強的患者在群里與大家分享經驗，增強患者信心，提高反應效能。④ 回院復查：出院后每3個月要求患者回院復查肝功能1次，以評估病情進展情況，以及有無并發癥發生；要求患者及家屬每6個月回院參加公休座談會1次，由專科護士再次對患者進行自我護理能力、生存質量評估，對效果不滿意的患者再次進行健康教育，強調配合治療的重要性，并要求家屬監督患者。對不能回院的患者，在微信群或QQ群上與患者交流、評估。

1.3 評價指標 (1)自我護理能力：分別于患者出院前1天、出院6個月、出院12個月時，采用自我護理能力測定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)[9]評估患者的自我護理能力，該量表共4個維度(43個條目)，包括自我概念(8個條目)、自護責任感(6個條目)、自我護理技能(12個條目)、健康知識水平(17 個條目)。“非常不像我” “有一些不像我” “沒有意見” “有一些像我” “非常像我”分別計 0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，其中 32 個條目為正向計分，11 個條目為反向計分，總分為 172 分，分值越高表明自我護理能力越強。2000 年，我國臺灣學者 Wang等[10]將該量表翻譯為中文版，修訂后量表內容效度為1.0，Cronbach α 系數為0.86～0.92，重測信度為 0.91，顯示中文版 ESCA具有良好的信效度。(2)患者生存質量：分別于患者出院前1天、出院6個月、出院12個月時，運用中文版健康調查簡易量表(MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)[11]對患者的生存質量進行評價。SF-36量表共8個維度，即總體健康、軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會功能、情感職能、精神健康情況、精力,共32個條目，每個條目均采取1～5級評分，總分32～160分，得分越高，生活質量越好。采用ESCA量表及SF-36量表進行評定時，向患者解釋量表填寫的內容、方法，由研究人員指導，對于自行填寫困難者，則由患者陳述，研究人員準確代其填寫。(3)再次入院率：實施延續護理12個月內，通過電話、微信、QQ回訪及病案信息查詢，統計患者因病情加重或并發上消化道出血、感染、肝性腦病等肝硬化失代償期并發癥需要再次入院(1次及以上)治療的例數。(4)住院間隔時間：1年內再次入院患者中的出院時間與再次入院的時間間隔。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗,重復測量資料比較采用重復測量資料的方差分析；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者不同時間ESCA評分比較 兩組患者ESCA評分均有隨時間延長而變化的趨勢(F時間=19.971，P時間<0.001)；兩組間ESCA評分差異有統計學意義(F分組=336.755，P<0.001)，其中研究組出院后6個月、12個月時ESCA評分均高于對照組(均P<0.05)；分組與時間有交互作用(F交互=241.860，P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者不同時間ESCA評分(x±s，分)

2.2 兩組患者不同時間SF-36評分比較 兩組患者SF-36評分均有隨時間延長而變化的趨勢(F時間=20.939，P<0.001)；兩組間SF-36評分差異有統計意義(F分組=1 606.464，P<0.001)，其中研究組出院后6個月、12個月時SF-36評分均高于對照組(均P<0.05)；分組與時間存在交互作用(F交互=551.963，P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者不同時間生存質量評分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者再次住院率、住院間隔時間比較 出院12個月內，對照組再次住院11例(28.2%)，其中再住院1次有8例，再住院兩次及以上有3例；研究組再住院4例(10.3%)，均為再入院1次。研究組再次住院率低于對照組(χ2=4.044，P=0.044)。研究組4例再住院患者的住院間隔時間為(6.13±0.85)個月，對照組11例患者的住院間隔時間為(3.75±1.04)個月，研究組住院間隔時間為長于對照組(t=4.089，P=0.009)。

3 討 論

3.1 基于PMT的延續性護理能提高肝硬化患者的自我護理能力 延續性護理的宗旨是在患者出院后的康復階段提供最佳的治療護理方案,幫助患者及家屬進一步了解疾病的相關知識,從而促進患者康復并提高其生活質量[12-13]。PMT干預模式作為一種新型的護理手段，已應用于飲酒、吸煙、預防兒童跌倒、冠心病、糖尿病、安全性行為等健康教育并取得較好的成效[14-16]。我們在前期的課題研究中將該模式應用于幽門螺桿菌感染患者的護理，也取得明顯的效果[17]。肝硬化病程遷延，嚴重影響患者生活與身心健康，患者自理能力與病情轉歸有關聯[18]。我們采用PMT對研究組肝硬化患者進行延續護理，結果顯示，患者ESCA評分有隨觀察時間延長而增高的趨勢，并且出院后6個月、12個月時ESCA評分均高于對照組(均P<0.05)，說明PMT可提高患者的自我護理能力，這是因為基于PMT的延續護理在一定程度能提高患者肝硬化相關知識的儲備，激發患者自我保護的能力。因此醫護人員應當在不同時期根據患者病情提供相應護理，以提高肝硬化患者的自我護理能力，提高生活質量。

3.2 基于PMT的延續性護理能提高肝硬化患者的生存質量 本研究結果顯示，研究組患者SF-36評分有隨觀察時間延長而增高的趨勢，并且出院后6個月、12個月時SF-36評分均高于對照組(P<0.05)，說明基于PMT的延續性護理能提高肝硬化患者的生存質量。基于PMT的延續性護理的核心是認知過程，包含威脅評估及應對評估兩方面[19]。本研究在干預前首先對患者7個核心變量進行評估，然后給予針對性的護理干預，使患者認識到肝硬化的危害，以及不良生活習慣會影響肝硬化的治療、預后，從而主動調整生活習慣，改變不良生活方式，進行自我健康管理，從而提高患者生存質量。

3.3 基于PMT的延續護理能降低患者的再住院率并延長再住院時間 本文結果顯示，研究組患者再次住院率低于對照組(P<0.05)。在基于PMT的延續護理過程中，責任護士與患者及家屬加強溝通、交流，共同支持、應對患者遇到的各種問題，使患者獲得高質量的連續護理,提高了患者的自我護理能力，從而降低患者的再次住院率，延長患者住院間隔時間。同伴教育是由具有相同或相似體驗、生活背景等特征的人群將已獲得的信息、知識或觀念傳遞給同伴,從而提高健康教育及護理支持效果[20]。我們每個月進行1次同伴教育活動，邀請肝硬化治療較成功并且自我管理較強的患者在群里與大家分享、交流經驗，將正確的治療、預后信息傳遞給患者，從而增加其他患者的信心。

綜上所述，基于PMT的延續性護理干預模式可提高肝硬化患者的自我護理能力，改善其生活質量，降低再次入院率，延長住院間隔時間。該干預模式方法簡單，效果明顯，值得推廣應用。