膳食結構對2型糖尿病患者并發高同型半胱氨酸血癥的影響

黃 蕓 錢紅娟 穆志靜 李 纓

(首都醫科大學宣武醫院1 營養科,2 內分泌科，北京市 100053,電子郵箱：qian_700@163.com)

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病,長期處于高糖狀態可導致血管病變(包括大血管和微血管病變),血管病變是糖尿病患者主要的致殘及致死原因[1]。有研究表明,高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)與糖尿病患者血管病變的發生、發展密切相關[2-4],而年齡、性別、肥胖、吸煙、飲酒及疾病(糖尿病、高血壓、血脂異常、腎功能不全)均可影響同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的代謝,日常膳食中如攝取B族維生素不足,可導致Hcy升高,補充B族維生素則可以降低Hcy濃度[5-7]。因此探討糖尿病患者飲食習慣與HHcy的關系,可為指導糖尿病患者合理膳食、防治HHcy、預防血管病變的發生提供依據,但目前有關糖尿病患者飲食與Hcy關系的研究報告較少。本研究主要調查2型糖尿病患者的膳食情況,并分析膳食結構對2型糖尿病患者并發HHcy的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月至2018年1月在我院住院的112例2型糖尿病患者為研究對象，其中10例為初診患者。納入標準：年齡≥18歲，可清楚描述日常進食情況。排除合并嚴重肝腎功能障礙、重度感染、腫瘤者，或近3個月有服用抗癲癇藥物、葉酸、維生素B12、維生素 B6等可影響 Hcy代謝的藥物者。

1.2 方法

1.2.1 收集資料：收集患者性別、年齡、吸煙及飲酒史,測量身高、體重、血壓,計算體重指數(kg/m2)=體重(kg)/身高2(m2)。

1.2.2 相關指標檢測：于入院第2天早晨抽取空腹(空腹12 h)靜脈血5 mL，靜置40 min后以3 000 r/min離心15 min分離血清。測定血清總同型半胱氨酸(total homocysteine,tHcy)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖化白蛋白比值、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、肌酐水平。收集隨機尿液標本用于檢測微量白蛋白/尿肌酐比值。所有項目均在采集標本的當天完成檢測。

1.2.3 膳食調查：參考《中國居民膳食指南(2016)》[8]的膳食推薦,制定糖尿病患者日常膳食調查表。調查表分3部分，第一部分為食物種類,包括谷薯類、蔬菜、水果、肉類[禽肉(雞、鴨、鵝肉)、畜肉(豬、牛、羊肉)、水產品(蝦、蟹、貝等)]、蛋類(雞蛋、鴨蛋等)、奶類(鮮奶折合量)、豆制品(黃豆、黑豆、青豆)、堅果類(花生、瓜子、核桃等)、新鮮水果;第二部分為食用頻度;第三部分為食用量,以g為計量單位。詳細詢問患者近一年的各類食物的平均食用頻度及平均食用量。

1.3 相關疾病的定義 HHcy、糖尿病、肥胖的定義分別參考美國心臟病協會標準[9]、《中國2型糖尿病防治指南(2007年版)》[10]、《中國成年人超重和肥胖癥預防與控制指南》[11]。目前吸煙和戒煙定義為吸煙,目前或曾經飲酒定義為飲酒。計算估測腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)：eGFR[mL/(min·1.73 m2)]= 175×肌酐-1.154×年齡-0.203(女性×0.742)。

1.4 統計學分析 采用EpiData軟件建立數據庫,雙人雙錄入數據,對比糾錯后,將EpiData導出,轉成SPSS文件,采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;采用Logistic回歸模型計算HHcy患病風險與各類膳食攝入頻率的OR值和95%CI,并校正相關因素，包括年齡、性別、肥胖、吸煙、飲酒、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、eGFR、尿微量白蛋白/尿肌酐比值。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料及生化指標 112例糖尿病患者年齡 31～84(60.98±12.38)歲,男性66例(58.9%),肥胖79例(70.5%),吸煙49例(43.8%),飲酒27例(24.1%),HHcy 52例(46.4%)。根據有無HHcy分為HHcy組和Hcy正常組,HHcy組tHcy水平、收縮壓、尿微量白蛋白/肌酐值高于Hcy正常組,eGFR低于Hcy正常組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般及生化指標的比較

2.2 2型糖尿病患者膳食結構對并發HHcy的影響 Logistic回歸分析結果顯示,與每日蔬菜攝入量≥400 g相比,每日蔬菜攝入量<400 g的糖尿病患者患HHcy的風險增加了1.942倍,調整混雜因素后,患病風險仍增加了2.144倍(均P<0.05);與攝入量560～1 050 g相比,每周肉類攝入量<560 g或>1 050 g的糖尿病患者患HHcy的風險增加了2.462倍,調整混雜因素后,患病風險仍增加了2.595倍(均P<0.05)。見表2。

表2 膳食結構對2型糖尿病患者并發HHcy的影響

3 討 論

Hcy是一種含硫氨基酸,為體內蛋氨酸代謝的重要中間產物之一,由蛋氨酸在肝臟、肌肉及其他組織中脫甲基生成。Hcy在細胞內有兩條代謝通路[12-13]：(1)再甲基化。在蛋氨酸合成酶及輔酶維生素B12催化下,由5-甲基四氫葉酸提供甲基生成蛋氨酸,其中5-甲基四氫葉酸由亞甲基四氫葉酸還原酶催化生成;在肝細胞及腎臟細胞內,則以甜菜堿為甲基供體,由甜菜堿-同型半胱氨酸甲基轉移酶催化,完成向蛋氨酸的轉化。(2)轉硫化。由胱硫醚β-合成酶催化,以維生素B6作為輔酶,縮合成胱硫醚。因此,維生素B12、葉酸、甜菜堿以及維生素B6攝入不當可影響Hcy代謝。

《中國居民膳食指南(2016)》推薦我國居民每日攝入谷薯類250～400 g、蔬菜300～500 g(糖尿病患者可適量增加攝入量)、水果200～350 g(糖尿病患者可適量減少攝入量)、奶300 mL、大豆及堅果類25～35 g、蛋類40～50 g，每周攝入肉類560～1 050 g(包括水產類及禽畜肉)[8]。平衡的膳食結構及模式有利于營養平衡,而糖尿病患者存在糖脂代謝紊亂,因此更應堅持平衡膳食。新鮮蔬菜中富含葉酸、維生素B6,是人體葉酸和維生素B6主要來源,其在體內通過再甲基化以及轉硫化代謝,使得血Hcy維持在正常水平。Samman等[14]的研究結果顯示,給予高水果和蔬菜飲食15周后,人群血漿 Hcy濃度較正常飲食者降低。馮春寧等[15]的調查結果顯示,蔬菜水果攝入量越多,血漿Hcy水平越低。本研究結果也顯示,與每日蔬菜攝入量≥400 g相比,每日蔬菜攝入量<400 g的2型糖尿病患者患HHcy風險增加。因此,臨床上應做好2型糖尿病患者的宣教工作,鼓勵其增加蔬菜水果的攝入量,以降低HHcy發生的風險,預防心血管疾病。

肉類含有一定量的維生素B12及維生素B6,可促進Hcy的代謝,有研究顯示,與攝入魚/蝦≥2次/個月及常攝入豬/牛/羊肉的老年人相比,攝入魚/蝦<2次/個月及不攝入豬/牛/羊肉的老年人的HHcy患病風險均明顯增加,而且這兩個因素不受年齡、性別、地區、肥胖、吸煙、飲酒及疾病狀態的影響[16]。同時,蛋氨酸是構成人體的必需氨基酸之一,不能在體內自身生成,全部通過外部獲得,其中動物蛋白質中蛋氨酸的含量比植物蛋白高3倍左右。但是過量的蛋氨酸攝入可以經脫甲基生成更多的Hcy,導致血Hcy濃度升高。張志堅等[17]調查發現,非城區居住人群血漿Hcy異常率低于城區居住人群,可能原因是城區居民膳食中蛋白質主要來源于動物性食品,而非城區居民膳食中蛋白質主要來源于植物性食品。另有動物實驗研究顯示,飼料中增加蛋氨酸可以使大鼠血清Hcy水平升高,認為短時間高劑量蛋氨酸干預可以使大鼠體內Hcy轉硫化途徑增強[18]。本研究結果顯示,每周肉類攝入量>1 050 g或<560 g,均會增加2型糖尿病患者患HHcy的風險。因此,在為2型糖尿病患者制定膳食計劃時,應合理安排肉類食品的攝入,做到合理膳食。

吳萍等[19]研究發現2型糖尿病合并高血壓患者的 Hcy 水平高于單純2型糖尿病患者；王巍等[20]的研究結果顯示，2型糖尿病合并高血壓患者Hcy水平與收縮壓、舒張壓正相關。本研究結果也顯示HHcy組患者的收縮后高于Hcy正常組(P<0.05)。腎臟可通過調節腎小球濾過率或者腎組織內的胱硫醚β合成酶直接影響 Hcy的水平[21]。Ozmen 等[22]研究發現，2型糖尿病患者血清 Hcy 水平與血肌酐濃度正相關。本研究結果也顯示,HHcy組eGFR值低于Hcy正常組,尿微量白蛋白/肌酐值高于Hcy正常組(P<0.05)。以上結果提示收縮壓、eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比值可能是2型糖尿病患者并發HHcy的影響因素,但有待進一步研究以驗證。

綜上所述,低蔬菜攝入量、不適宜的肉類攝入量是2型糖尿病患者并發HHcy的危險因素,收縮壓和尿微量白蛋白/肌酐值升高、eGFR降低可能也與2型糖尿病患者并發HHcy有關。但本研究人群較單一,樣本量較小,相關結論仍需大樣本研究進一步驗證。