不同劑量右美托咪定聯(lián)合芬太尼對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響*

吳金捧，張波濤 ，孫超帥 ，陳 勇 ，劉翠穎 ，劉光磊 ，李建輝

（1. 河北省保定市安新縣醫(yī)院，河北 保定 071600； 2. 河北省保定市安新縣和平醫(yī)院，河北 保定 071600）

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的患者多病情危急嚴(yán)重，其中大部分患者出現(xiàn)呼吸功能減弱，甚至衰竭等癥狀，需進(jìn)行呼吸支持治療干預(yù)，其中有創(chuàng)機(jī)械通氣治療是ICU呼吸支持的主要治療方式[1－2]。但該過程中需經(jīng)鼻、口進(jìn)行氣管插管，會(huì)導(dǎo)致較強(qiáng)的疼痛感，有一定的刺激性，嚴(yán)重影響患者的順應(yīng)性和依從性，可能導(dǎo)致焦慮、煩躁等不良情緒[3－4]，故需在機(jī)械通氣治療時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助治療。目前，ICU 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物主要為阿片類受體激動(dòng)劑（如芬太尼等），雖然鎮(zhèn)痛效果良好，但應(yīng)用過程中易引起呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及術(shù)后轉(zhuǎn)歸效果較差等問題[5]。理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)應(yīng)是達(dá)到較好睡眠的同時(shí)易喚醒，后遺癥少，不良反應(yīng)輕及術(shù)后轉(zhuǎn)歸好等。右美托咪定屬α 腎上腺素受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，被相關(guān)指南推薦為麻醉輔助藥物[6－7]，但對(duì)其具體用法用量并未形成共識(shí)。本研究中觀察了不同劑量右美托咪定聯(lián)合芬太尼對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：能耐受機(jī)械通氣治療；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；手術(shù)禁忌證；長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用史；臨床資料缺失或不完整。

脫落／剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自愿退出本研究；給藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；給藥期間指標(biāo)未收集完整。

病例選擇與分組：選取安新縣醫(yī)院 ICU 2017 年5 月至2019 年5 月收治的術(shù)后行機(jī)械通氣治療的患者98 例，隨機(jī)分為A 組和 B 組，各49 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝49）

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入ICU 后均行機(jī)械通氣，通氣開始前均予枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022076，規(guī)格為每支 2 mL ∶0.1 mg）0.3 μg ／（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，并聯(lián)合鹽酸右美托咪定注射液( 江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格為以右美托咪定計(jì)每支 2 mL ∶0.2 mg)持續(xù)靜脈泵注，其中 A 組劑量為 0.5 μg ／（kg·h），B 組為 1.0 μg ／（kg·h）。治療期間實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)靜效果及評(píng)分采用Ramsay 鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[8]，Ⅰ級(jí)，焦慮及煩躁不安；Ⅱ級(jí)，安靜，能服從醫(yī)師口令；Ⅲ級(jí)，僅對(duì)醫(yī)師指令有反應(yīng)；Ⅳ級(jí)，輕度入睡，輕度刺激后有反應(yīng)；Ⅴ級(jí)，深度入睡，對(duì)輕度刺激無反應(yīng)。Ⅰ級(jí)為無效鎮(zhèn)靜，Ⅱ～Ⅳ級(jí)為有效鎮(zhèn)靜，Ⅴ級(jí)為過度鎮(zhèn)靜，得分范圍1 ～5 分，分值越高表明鎮(zhèn)靜效果越好。評(píng)估相關(guān)臨床指標(biāo)，包括達(dá)到理想鎮(zhèn)靜時(shí)間、芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后1 h 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)價(jià)疼痛程度，滿分10 分，得分越低表明疼痛程度越輕。監(jiān)測(cè)患者用藥前（T0）、用藥 1 h（T1）、用藥 6 h（T2）、用藥 12 h（T3）、蘇醒（T4）等時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；監(jiān)測(cè)用藥期間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；觀察治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

3 討論

機(jī)械通氣治療是在呼吸機(jī)的輔助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積的有創(chuàng)通氣治療方法，在ICU 呼吸衰竭患者的呼吸支持治療中有重要作用。但氣管插管等有創(chuàng)操作會(huì)對(duì)患者造成一定損傷，導(dǎo)致患者難以耐受，順應(yīng)性、依從性降低，不利于機(jī)械通氣治療的順利進(jìn)行。對(duì)此，目前臨床主要采用術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)，常以芬太尼等阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，效果顯著但不良反應(yīng)較大，易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大和呼吸抑制等問題[9]，故需給予相應(yīng)的輔助治療藥物確保鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及改善轉(zhuǎn)歸效果。右美托咪定可顯著提升機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但劑量尚存爭(zhēng)議。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較[例（%），n ＝49]

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較（，n ＝49）

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較（，n ＝49）

組別A 組B 組t 值P 值達(dá)到理想鎮(zhèn)靜時(shí)間（min）23.49 ±5.98 21.91 ±6.23 1.281 0.203芬太尼用量（ g）349.37 ± 42.14 341.09 ± 43.07 0.962 0.338術(shù)后蘇醒時(shí)間（min）6.04 ± 2.07 9.73 ± 3.15 6.853 0.000 Ramsay 評(píng)分（分）3.09 ± 1.10 3.30 ± 1.09 0.949 0.345 VAS 評(píng)分（分）2.04 ±0.79 1.89 ±0.73 0.976 0.331

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（，n ＝49）

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（，n ＝49）

注：與 B 組同時(shí)點(diǎn)比較， P ＜ 0.05。

指標(biāo)平均動(dòng)脈壓（mmHg）心率（次 ／分）組別A 組B 組A 組B 組T0 101.32 ± 9.38 102.87 ± 9.46 82.81 ± 7.94 82.09 ± 7.91 T1 100.13 ± 11.79 109.12 ± 11.34 83.17 ± 7.85 89.10 ± 8.99 T2 102.83 ± 10.58 106.48 ± 12.71 81.94 ± 7.76 85.11 ± 8.09 T3 100.78 ± 10.17 112.63 ± 10.67 82.16 ± 8.24 91.44 ± 9.15 T4 103.14 ± 10.63 107.24 ± 10.64 80.85 ± 7.97 87.98 ± 9.08 t 值1.813 5.934 1.681 4.925 P 值0.078 0.000 0.093 0.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n ＝49]

本研究結(jié)果顯示，兩種劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。右美托咪定作用機(jī)制為激活中樞藍(lán)斑核受體，抑制交感神經(jīng)活性，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的去甲腎上腺素釋放，從而使患者獲得鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果和進(jìn)入擬睡眠狀態(tài)，有利于機(jī)械通氣治療的順利進(jìn)行[10－11]。兩組患者達(dá)到理想鎮(zhèn)靜時(shí)間、芬太尼用量、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS 評(píng)分無明顯差異，而A 組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯短于B組，進(jìn)一步表明不同劑量右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但小劑量有利于術(shù)后蘇醒時(shí)間的縮短，有利于術(shù)后獲得良好的轉(zhuǎn)歸[12－13]。A 組患者在各監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn) (T0除外)的MAP 和HR 的波動(dòng)性明顯小于B 組。右美托咪定可通過降低體內(nèi)谷氨酸的濃度而減輕對(duì)腦部的損傷，有效保護(hù)海馬神經(jīng)元的功能，同時(shí)可增加腦部組織的氧氣供應(yīng)，改善腦部血流動(dòng)力學(xué)，因此，其雖然對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用較強(qiáng)，但不會(huì)對(duì)患者的血壓、HR、呼吸等造成不良影響[14－15]。A 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B 組，提示低劑量右美托咪定對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響相對(duì)較小[16]。

綜上所述，低劑量[0.5 μg ／（kg·h）]右美托咪定持續(xù)靜脈泵注可使ICU 機(jī)械通氣患者獲得良好的鎮(zhèn)靜效果，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，且治療期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，利于患者獲得良好的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。