基于《中醫內科學》教學談中醫臨床思維的培養▲

盧健棋 黃溥瑋 朱智德 王慶高 溫志浩 羅 遠

(1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科一區，南寧市 530001，電子郵箱：lujianqi666@163.com；2 廣西中醫藥大學研究生學院，南寧市 530000)

【提要】 《中醫內科學》是中醫基礎理論與中醫臨床實踐的紐帶，是中醫臨床思維形成的基礎。正確的中醫臨床思維對臨床實踐具有重要的指導意義。但目前《中醫內科學》的教學方式仍存在一些問題，使學生未能很好地建立正確的中醫臨床思維模式。本文就《中醫內科學》教學過程中培養學生中醫臨床思維所存在的問題及對策進行探討。

中醫臨床思維是中醫基礎理論的延伸，包括中醫診斷思維、中醫辨證思維和中醫治療思維[1]。臨床醫生除了要有扎實的基礎理論知識和臨床動手能力，還要有良好的中醫臨床思維。目前大多數中醫院校的教學多注重于理論基礎知識方面的傳授，一定程度上忽略了對學生中醫臨床思維的培養，而中醫臨床思維影響著臨床實踐能力[2]，這導致學生在進入臨床后因缺乏正確的中醫臨床思維方法，難以掌握臨床疾病的診療，因此對從事中醫臨床逐步喪失了信心，造成許多從中醫院校畢業的學生不從事中醫相關行業。由此可見，在中醫教育中培養學生形成良好的中醫臨床思維尤為重要。

《中醫內科學》是中醫臨床的基礎，同時也是培養中醫臨床思維的重要課程。學生在學習《中醫內科學》的過程中能初步形成中醫臨床思維，這對今后的臨床工作有重要的指導價值，但是目前很多中醫院校采用的傳統教學模式存在許多問題[3-4]，使學生在學習《中醫內科學》時感到抽象、枯燥乏味，缺乏學習積極性[5]，不利于學生形成中醫臨床思維。現就《中醫內科學》教學過程中培養學生中醫臨床思維存在的問題及對策論述如下。

1 《中醫內科學》傳統教學中存在的問題

1.1 教學內容拘泥于課本 傳統的教學模式主要以授課為基礎的教學(lecture-based learning,LBL)，課堂上以老師按部就班講授課本內容，學生以被動聽講為主。這種教學模式雖能讓學生在短時間內系統學習中醫理論知識，但學生在課堂上與老師互動少，參與度較低[6]；且教學過程中灌輸的課本內容大多為枯燥的理論，與臨床聯系不緊密，部分知識點難免讓學生感到抽象，較難理解，以至于在臨床實習中未能充分、靈活地將理論知識應用于臨床實踐。

1.2 忽視中醫經典的學習 《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》和《溫病學》等中醫經典專著對于中醫理論和臨床實踐均有重要的指導意義。中醫是一門傳承的醫學，然而目前中醫經典課程面臨著課時被壓縮、教材釋義含糊不清等問題，間接使學生缺乏學習中醫經典的興趣[7]。大多數中醫院校對中醫經典教學的不重視，導致學生對中醫基礎理論理解不夠透徹，難以把握中醫理論的精髓及領會中醫的學術思想，進而在中醫內科學的學習中無法形成良好的中醫臨床思維。

1.3 學生實踐機會較少，動手能力差 《中醫內科學》分為理論學習和臨床見習兩部分，在理論學習的基礎上，臨床見習能加深和鞏固對中醫內科疾病的理解，培養正確的中醫臨床思維方法。但由于臨床見習課時不足、學生見習積極性較低等原因，導致學生得到實踐的機會較少，對中醫望、聞、問、切的動手能力較差，進而在臨床上無法進行系統的辨證論治，阻礙了中醫臨床思維的形成。

2 教學改革對策

2.1 采用多樣化教學模式授課 在傳統的LBL教學模式基礎上，融合多種新型教學模式能提高學生學習積極性，激發學習興趣。以問題為基礎的教學(problem-based learning,PBL)是由老師提出問題，學生圍繞問題以小組討論的教學形式，可充分運用已學知識解決問題，這種模式能培養學生的綜合分析能力和自主學習能力，深化對課本知識的理解[8]。以案例為基礎的教學(case-based learning,CBL)是以“以病例為先導,以問題為基礎,以學生為主體,以教師為主導”的小組討論式教學法[9]，以一個真實的典型臨床病例為基礎，在教學過程中不斷提出問題，學生在不斷解決問題的過程中學習到該疾病的診斷、辨證和治療方法，培養學生發現問題并獨立解決問題的習慣，促進中醫診斷思維、中醫辨證思維和中醫治療思維的形成。數字故事是一種新型的信息化教育方法，其基于教育教學目標，承載一定的教育內容主題，充分利用信息化平臺，以圖、文、聲、像并茂的立體表現形式，整合性、創造性地進行設計，最終形成將知識、事實等與圖像、音樂、情感融合在一起的可視化故事[10-11]。在應用數字故事教學的過程中，能促進師生在課堂上的互動，增加學生的參與度，調動學習的積極性。

在中醫內科學的理論知識課堂教學中，采用數字故事教學模式，形成的可視化故事，更貼近臨床，使復雜的問題簡單化，導致學生除了學習到原有的理論知識基礎外，還可開拓學生的臨床思維方式，加深學生對中醫內科疾病的系統認識和理解。在臨床見習中，采用PBL、CBL等多種教學模式相結合，從真實的臨床病例出發，在帶教過程中提出問題并引導學生以小組討論等形式，運用已學知識獨立解決問題，使學生在學習中醫內科學時能與臨床緊密聯系，有利于其中醫臨床思維能力的初步形成，提高學生主動學習能力、表達能力以及獲取信息能力，使其在今后的臨床工作中更能得心應手。

2.2 加強中醫經典教學，鼓勵師承教育 中醫經典是中醫學理論體系的根源，是學生形成中醫臨床思維最根本的途徑，其所蘊含的學術思想和中醫理論精髓，對臨床工作具有重要的指導意義。在中醫經典的教學中，提倡以“溫經典、傳師道、重臨床、善感悟”四個方面為向導[12]，通過增加中醫經典課程的課時，定期舉辦中醫經典培訓講座和經典條文背誦競賽等課外項目，加強學生對中醫經典課程的重視，夯實中醫基礎理論，以提高中醫基礎理論在臨床上的滲透力。

中醫理論和思想經數千年傳承至今，得益于師承教育，一代一代的傳承與創新，最終形成了現代的中醫理論體系。目前大多數中醫院校教育以大班教學為主，老師在課堂上難以兼顧到每個學生，學生在課堂上學到的知識的水平參差不齊。再者，目前中醫院校對《中醫內科學》的教學是“先基礎，再臨床”的分階段培養模式，致使學生的中醫臨床思維模式缺乏連續性，出現斷層[13]。因此，中醫經典的培養方式仍離不開師承教育，學生通過在內科門診跟師，老師言傳身教、因材施教及在老師日常的診療中耳濡目染，使學生逐步掌握和領會中醫學術思想的精髓，提高學生對中醫理、法、方、藥的思考和運用能力，在老師的引導下形成正確的中醫臨床思維方法。

2.3 重視臨床實踐，培養學生動手能力 學習《中醫內科學》的目的最終是為臨床工作提供指導。在培養學生中醫臨床思維的過程中，應引導學生把理論知識應用于臨床，并注重學生臨床實踐能力的培養，因此應適當增加《中醫內科學》臨床見習的課時，并做好見習前的培訓和見習后的考核。學生在進入臨床見習前，進行重點病例示教和臨床模擬實訓，加深學生對中醫內科疾病診治方法和過程的認識，為臨床見習做好準備。在臨床見習中，采用床邊教學方法[14]，首先讓學生觀察帶教老師接診病人，大致了解診治疾病的過程；再讓學生以小組為單位，在帶教老師的指導下獨立完成病史采集、體格檢查及病案書寫等完整的接診過程。在臨床見習教學中，要注重指導學生完成中醫望、聞、問、切的完整過程，鼓勵學生獨立完成、獨立思考，再以小組互助、小組討論的形式進行查缺補漏。讓學生在見習中學會獨立完成疾病診治，這樣既能加深對理論知識的理解，又能提高其綜合分析能力和動手能力。在每次臨床見習課結束后，督促學生復習所學的理論知識和臨床操作，并定期進行基礎理論知識和臨床操作考核，設置考核獎罰制度，調動學生對《中醫內科學》臨床見習的積極性。

3 小 結

在科技迅速發展的今天，現代醫學技術日新月異，祖國傳統醫學也順應時代的潮流，在一代代的傳承中不斷創新，中醫臨床思維的培養仍是中醫教育中的重點。中醫臨床思維是在長期的學習和實踐中逐步形成的。培養學生的中醫臨床思維，除了要注重教學方法外，還要老師不斷提高自身的知識儲備和學術水平，既要有扎實的中醫理論基礎，又要能夠運用中醫思維方法將理論與臨床相結合，在教學中一步步引導學生建立中醫臨床思維。堅持實施“早臨床，多臨床，反復臨床”的醫學教育理念，提倡學生在學習《中醫內科學》理論知識的同時多接觸臨床，以引導學生轉換思維方式，養成良好的中醫臨床思維，使學生今后能更好地勝任中醫臨床工作。