新型橈動脈置管肢體固定約束裝置的設計與臨床應用

黃錦芳 毛鴻麗 蔣華娟 孫科華

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院/廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院綜合ICU，桂林市 541002，電子郵箱：525205578@qq.com)

ICU患者病情危重且復雜多變,血流動力學常不穩(wěn)定，行有創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測(invasive blood pressure monitoring，IBPM)能動態(tài)、準確地了解患者實際的血壓水平，從而準確地指導臨床搶救和治療[1]。目前臨床上選擇動脈穿刺置管監(jiān)測血壓，常用的穿刺動脈有橈動脈、足背動脈、股動脈，其次是尺動脈、肱動脈，因橈動脈部位表淺，相對易固定，穿刺成功率高[2]，且橈動脈與尺動脈有著豐富的側(cè)支循環(huán)，可避免前段肢體缺血壞死[3]，故進行動脈穿刺置管時首選橈動脈。選取橈動脈置管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測,還可以避免無創(chuàng)測壓的不連續(xù)性和因長時間袖帶捆綁造成的肢端腫脹[4]，且可經(jīng)橈動脈置管處采集動脈血標本,避免反復穿刺操作，可及時、迅速取得標本，既減少患者痛苦，也減少護理人員工作量[5]。但行橈動脈置管時，如患者活動、躁動可導致導管打折、堵塞、穿刺處滲血、血腫，或受到傳感器導管牽拉可導致導管脫出[6]，如何對橈動脈置管肢體進行有效固定，是臨床工作者一直關注的問題。本研究設計了橈動脈置管肢體固定約束裝置并應用于臨床[7]，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年10月至2019年3月在我院治療并行橈動脈穿刺置管的142例危重癥患者作為研究對象，入選標準：(1)年齡≥18歲；(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分2～4級；(3)患者凝血功能(活化部分凝血活酶原時間、纖維蛋白原、凝血酶原時間)正常；(4)入住ICU時間≥3 d；(5)患者及(或)家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：(1)血壓不穩(wěn)定(收縮壓<90 mmHg 或>180 mmHg)；(2)穿刺部位破潰及感染；(3)因動脈沖管液未達到標準壓力導致穿刺動脈堵管者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組72例和對照組70例，兩組患者年齡、性別、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、基礎疾病等比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測方法：(1)用品準備。穿刺針、多參數(shù)監(jiān)護儀、配套壓力換能器及一次性使用有創(chuàng)壓力傳感器(深圳安特醫(yī)療股份有限公司)、沖洗裝置(延長管、生理鹽水500 mL、加壓袋)。(2)穿刺。穿刺橈動脈前先做Allen試驗，腕部下方墊軟枕,使腕部背屈 60°,操作者左手中指觸及橈動脈搏動,食指在遠端輕輕牽拉該動脈,穿刺點選在腕橫紋上2.5～3.0 cm 處,常規(guī)消毒、鋪無菌巾，成人選擇22 G 動脈留置針,針與皮膚呈30°,對準穿刺點進入皮膚,見回血后壓低穿刺針尾部迅速送入外套管,隨后取出針芯,血流通暢即為穿刺成功。(3)監(jiān)測血壓：穿刺成功后迅速連接測壓管,用針貼固定穿刺點,以無菌敷料敷蓋，用生理鹽水沖洗管道。調(diào)整壓力傳感器高度與右心房持平，正確校正監(jiān)護儀上的零點，按下零點校正鍵，轉(zhuǎn)動三通開關使壓力傳感器與大氣相通，當監(jiān)護儀熒光屏上壓力線在“0”處時，再轉(zhuǎn)動三通開關使傳感器與大氣隔絕而與動脈相通，此時監(jiān)護儀屏幕上即連續(xù)顯示出所測收縮壓、舒張壓和平均壓的數(shù)值和波形。

1.2.2 橈動脈置管留置針固定方法：動脈留置針置管成功后與壓力傳感器連接，在連接處下方粘貼一次性使用輸液貼(自帶吸水墊)以防壓瘡，用6 cm×7 cm自粘性透明敷貼固定留置針，并剪取6 cm×2 cm 3M彈力繃帶固定透明貼外面針栓尾翼部位[8]。按護理常規(guī)進行穿刺點護理，如穿刺點無滲血，每48～72 h更換敷料1次，發(fā)現(xiàn)穿刺點有滲血要及時再更換敷料。

1.2.3 橈動脈置管側(cè)肢體固定方法

1.2.3.1 對照組：采用傳統(tǒng)固定法，用醫(yī)用壓敏膠帶由置管連接處纏繞肢體環(huán)形包扎至大拇指環(huán)繞一圈后墊一塊靜脈輸液夾板(15 cm×4 cm×1.0 cm)固定于手掌背部，由遠心端向近心端纏繞手臂至肘下5 cm，延長管用普通膠布固定于肢體包扎處，之后用約束帶包裹于夾板外面，將患者橈動脈置管側(cè)上肢固定并約束[9]。

1.2.3.2 觀察組：使用新型橈動脈置管肢體固定約束裝置對患者穿刺側(cè)肢體進行固定與約束。(1)材料。固定夾板(30 cm×5 cm×0.5 cm PVC塑料板)，高密度海綿(東泰海綿制品有限公司；型號y-90200623)，醫(yī)用PVC防水布(上海群天皮塑有限公司生產(chǎn))，棉布，魔術貼。(2)制作方法。橈動脈置管肢體固定約束裝置，包括約束墊(A)，長約25 cm、寬約5.5 cm、厚約6 cm，其設有前臂綁帶(D)用于固定患者手掌及前臂；約束帶(F)，為帶體形狀，長約70 cm、寬約1.5 cm，用于固定患者橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測使用的壓力傳感器、附件的約束部件、約束墊(A)，其一端固定在約束墊(A)的中部，另一端捆綁在床架上；附件的約束部件包括連接帶體(B)和固定綁帶(C)，其中連接帶體(B)的一端可拆卸并與約束墊(A)連接，另一端與固定綁帶(C)連接。連接帶體(B)長約12 cm、寬約1.5 cm；固定綁帶(C)長約5 cm、寬約1.5 cm；前臂綁帶(D)長約22 cm、寬約1.5 cm；后臂綁帶(E)長約25 cm、寬約1.5 cm，固定于上臂三角肌下緣(圖1、圖2)。(3)使用方法。在橈動脈穿刺成功后，將橈動脈置管肢體固定約束裝置置于患者手及前臂下方，緊貼手背，掌心朝上，依次將三根前臂綁帶(D)約束于手掌、前臂1/3、前臂2/3處，然后將導管換能接頭通過后壁綁帶(E)固定于上臂三角肌下緣，用固定綁帶(C)將導管調(diào)節(jié)至適宜長度以避免活動過程中導管過長發(fā)生打折、牽拉。躁動不配合患者，經(jīng)家屬同意后，可運用約束帶(F)將患者橈動脈置管側(cè)肢體約束于床欄，避免發(fā)生非計劃性拔管(圖3)。

圖1 橈動脈置管肢體固定約束裝置結構示意圖

圖2 橈動脈置管肢體固定約束裝置實物圖

圖3 橈動脈置管肢體固定約束裝置使用效果圖

1.3 評價指標 (1)導管留置時間。從穿刺成功至導管拔出時間。(2)置管后并發(fā)癥。① 血腫為穿刺處局部麻木、疼痛，瘀斑直徑5 mm 以上點狀出血伴有皮膚隆起；② 穿刺處滲血；③ 導管曲折、堵塞，因患者躁動或者體位改變導致導管彎曲、打折，引起導管堵塞；④ 脫管，在非計劃性拔管情況下套管脫出，導致導管不能繼續(xù)使用；⑤ 醫(yī)療器械性壓瘡。(3)患者舒適度。當患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分2級時評價，發(fā)放舒適度調(diào)查表，采用Kolcaba研制的舒適度狀況量表[10]，從穿刺、固定、活動等方面對患者肢體舒適度進行評估，總分0～10分，≤3分為痛苦，4～7分為可忍受，≥8分為可接受。(4)護理操作耗時及醫(yī)療成本支出。由5名N2至N3級責任護士負責操作，各自分別采用常規(guī)、新型橈動脈置管肢體固定約束裝置對橈動脈置管側(cè)肢體進行固定，護士長使用掌上電腦準確記錄操作開始至結束的時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率及舒適度比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為18.06%(13/72),低于對照組的41.43%(29/70)(χ2=9.310，P=0.002)，見表2。觀察組患者舒適度高于對照組(u=4.253，P<0.001)，見表3。

表2 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表3 兩組患者置管后舒適度比較[n(%)]

2.2 兩組橈動脈置管導管留置時間、固定操作耗時及醫(yī)療成本比較 觀察組導管留置時間長于對照組，操作耗時短于對照組，醫(yī)療成本低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組橈動脈置管導管留置時間、固定操作耗時及醫(yī)療成本比較(x±s)

3 討 論

血壓作為重要的生命體征之一，是搶救危重癥患者的關鍵[11]。無創(chuàng)血壓監(jiān)測簡便、無痛、安全，但受多種因素的干擾，需定時更換測壓部位，所測血壓值連續(xù)性差。橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測經(jīng)橈動脈置入導管，通過換能器使電生理壓力信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娪嵦柌⑿纬蓤D像反映到監(jiān)護儀屏幕上，可觀察血壓持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受加壓和袖帶寬度及松緊度的影響，數(shù)據(jù)準確可靠，還可根據(jù)動脈波形變化來分析患者心肌能力，臨床上已廣泛用于休克、重癥患者及進行大手術患者的術中及術后血壓監(jiān)測。但留置在橈骨莖突旁的動脈導管易隨著腕部活動而導致導管向前或外活動，易出現(xiàn)導管尖端貼血管壁等情況，引起血壓波形改變，出現(xiàn)波形不穩(wěn)定、血壓波動等現(xiàn)象，從而影響臨床監(jiān)測結果，甚至導致導管打折、堵塞、穿刺處滲血、血腫、導管脫出等并發(fā)癥發(fā)生。

3.1 新型橈動脈置管肢體固定約束裝置能有效降低橈動脈置管并發(fā)癥發(fā)生率 ICU患者常因疾病、環(huán)境等因素影響致情緒波動較大，易躁動不配合治療。臨床上橈動脈置管后常規(guī)使用保護性約束，約束帶固定的位置為患者的手腕部，即橈動脈穿刺部位，但這種固定方法易造成橈動脈置管松脫、移位，甚至引起血腫等不良事件的發(fā)生[12]。同時，橈動脈留置針置入皮膚的長度較短約2.8 cm[13]，使用傳統(tǒng)固定方法約束患者時，患者的腕關節(jié)仍有一定程度的背曲或內(nèi)曲，容易導致橈動脈置管針眼滲血、曲折、血腫。新型橈動脈置管肢體固定約束裝置將患者手掌背部、腕關節(jié)、手臂前段部分有效約束，手腕部無法翻轉(zhuǎn)和過度彎曲，可以避免橈動脈置管彎曲、打折、阻塞；手指部分未受約束，可自由活動，避免末梢血運循環(huán)不良，且因腕關節(jié)活動有限，同側(cè)手指難以觸及橈動脈置管部位，減少非計劃性拔管，降低意外脫管率；新型約束裝置還可避開橈動脈置管處，同時避免橈動脈置管造成約束困難，透明敷貼利于觀察橈動脈置管穿刺點情況，6 cm高約束墊墊高手部，可以避免肢體末梢腫脹[14]。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示新型橈動脈置管肢體固定約束裝置的約束部位避開橈動脈置管部位，受患者手部活動影響小，能有效降低橈動脈置管并發(fā)癥發(fā)生率。在置管期間，發(fā)現(xiàn)患者穿刺點滲血、滲液或者患者主訴穿刺側(cè)肢體不適時，可隨時解開約束帶觀察，減少患者醫(yī)療器械性壓瘡的發(fā)生率。

3.2 新型橈動脈置管肢體固定約束裝置有效提高患者舒適度 新型橈動脈置管肢體固定約束裝置的約束墊采用高密度海綿為主體，該類海綿墊對人體組織無刺激性、無毒、無過敏反應，具有良好的柔軟性、支撐性和生物相容性，且具有記憶功能，符合人體手腕部關節(jié)曲線；約束墊表面使用棉布縫制，棉布具有高透氣性、吸水性、親膚性、過敏反應少等特性，且污染后可隨時更換，保持裝置的干燥整潔。本研究結果顯示，觀察組舒適度高于對照組(P<0.05)，提示采用新型橈動脈置管肢體固定約束裝置，患者腕關節(jié)活動受一定限制，但手指關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)活動不受影響，末梢血運循環(huán)得到保障，穿刺側(cè)肢體麻木、腫脹、疼痛等減少，患者舒適度增加。

3.3 新型橈動脈置管肢體固定約束裝置有效提高工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本 有研究指出，橈動脈置管后2 h內(nèi)，護理人員應每15 min密切觀察患者血壓波形及患者置管肢端皮膚顏色、溫度、甲床顏色等，檢查置管導管以避免導管阻塞；置管8 h后每日監(jiān)測2次以上[15]。我院ICU采用APN排班制度，交接班時間為8:00-16:00-00:00，每班交接班時常規(guī)觀察患者橈動脈置管側(cè)肢體約束部位皮膚情況及末梢血運循環(huán)情況，評估患者肢體活動能力，協(xié)助患者進行肢體運動。采用傳統(tǒng)固定方法時，每次交接班均需解開壓敏膠帶觀察患者約束部位皮膚及末梢血運循環(huán)情況，交接后需重新固定；而且常因膠帶松脫需重新更換膠帶固定，增加護士工作量及患者醫(yī)療費用；而采用新型橈動脈置管肢體固定約束裝置時，只需打開魔術貼綁帶即可觀察，綁帶重復使用性好，減少一次性耗材支出。本研究結果顯示，觀察組導管留置時間長于對照組，操作耗時短于對照組，醫(yī)療成本低于對照組(均P<0.05)，提示新型橈動脈置管肢體固定約束裝置可以有效提高工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本。

綜上所述，對危重癥患者行橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓時，使用新型橈動脈置管肢體固定約束裝置對穿刺側(cè)肢體進行固定與約束，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，延長導管使用時間，提高患者舒適度，減少護士工作量，降低醫(yī)療費用，具有推廣應用價值。