子午流注擇時五音療法治療腦卒中后抑郁患者的療效觀察

裴 蕾 徐 明 朱雨晴 劉志剛 蘇繼飛 胡澤平

(湖北江漢油田總醫院1 神經內科，2 骨外科，潛江市 433124，電子郵箱：309724379@qq.com;3 廣西梧州市人民醫院心電圖科，梧州市 543000)

腦卒中是導致死亡的第五大原因，也是致殘的首要原因[1]。卒中后抑郁癥(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見并發癥，腦卒中后肢體功能障礙易使患者喪失生活信心，產生自卑心理，從而導致抑郁[2-3]。有研究表明，67.3%的腦卒中患者合并抑郁，PSD患者生活質量下降，甚至導致全因死亡率增加1.89倍[4]。因此，改善PSD患者的不良心理狀態，對提高患者生活質量及降低死亡率具有重要意義。有研究發現，PSD的發生與患者血清5-羥色胺、多巴胺濃度呈負相關，血清多巴胺、5-HT水平越低，抑郁程度越嚴重[5]。目前臨床上主要采用羥色胺再攝取劑治療PSD，但僅有部分患者癥狀得到緩解，并且長期服藥會增加出血性腦卒中及死亡的風險[6]。研究發現，子午流注音樂療法可以改善抑郁患者的抑郁癥狀[7]。本研究觀察子午流注擇時五音療法治療PSD的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年6月在江漢油田總醫院神經內科就診的PSD患者120例為研究對象。納入標準：(1)符合《全國第四屆腦血管病學術會議各類腦血管病診斷要點》[8]中的腦卒中診斷標準，并經頭顱MRI或CT確診為腦卒中；(2)符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》[9]中關于抑郁的診斷標準，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)評分[10]>8分;(3)年齡55～75歲；(4)病情穩定，無意識及智力障礙，思維清晰，能理解并進行量表調查，積極配合治療者；(5)患者知情同意，并簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：(1)有意識障礙、聽力障礙者；(2)合并嚴重的脊髓損傷疾病、原發關節疾病導致的運動功能障礙和原發精神障礙性疾病的患者；(3)近1周內使用其他方法治療者。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組60例。兩組患者年齡、性別、病程、體質指數、合并基礎疾病及腦卒中類型比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予基礎疾病的常規治療，如控制血壓、血糖、改善腦循環、營養腦細胞等對癥、支持治療，同時給予康復訓練、健康教育、心理支持等，并且給予氟哌噻噸美利曲辛片(商品名黛力新,丹麥靈北制藥公司生產，H20130126)10 mg/次,2次/d，口服，療程為8周。觀察組在上述治療的基礎上采用子午流注擇時五音療法：(1)操作前準備。成立子午流注擇時五音療法小組，對小組成員進行培訓，培訓結束后考核合格才能上崗。向患者解釋子午流注擇時五音療法的目的、方法及意義，取得患者同意與配合。(2)音樂選擇。由我院中醫醫師根據患者臨床表現進行辨證分型后選擇合適的五行音樂，五行音樂來源于中醫養生音樂《天韻五行樂》[11]，音樂樂調以角、宮、徵、羽為主。(3)施樂。患者住院期間，研究人員指導患者傾聽音樂，出院前教會患者及其家屬傾聽音樂的方法，出院后在家中按時傾聽音樂。選擇安靜環境，取舒適體位傾聽音樂，音量為50～60 dB，也可根據患者的需求調節。聽音樂時，引導患者進行想象訓練，讓患者集中注意力，放松心情，進行深呼吸，在音樂背景下想象生活、大自然中美好的事物；在聽音樂的同時，讓患者進行神經功能鍛煉，如指導伴有言語欠清晰的患者進行發音練習，肢體活動障礙者進行肢體功能訓練等。(4)干預時間。根據患者臨床辨證分型情況和子午流注理論選擇干預時辰。對氣郁痰阻證、肝郁化火證、肝郁氣滯證患者，根據肝膽相表里的理論，選擇在子時(23：00～01:00)傾聽角調式音樂；心脾兩虛證患者在巳時(09:00～11:00)傾聽宮調式音樂；脾腎陽虛證患者在酉時(17：00～19:00)傾聽羽調式音樂，在巳時(09:00～11:00)傾聽宮調。音樂療法30 min/次,1次/d，療程為8周。患者出院后，每日通過微信或電話回訪，督促患者實施音樂療法，記錄患者傾聽音樂的情況，幫助患者解決遇到的問題。

1.3 觀察指標 (1)觀察干預前后兩組患者HAMD評分[10]，該量表總分0～40分，分值越高抑郁癥狀越嚴重，HAMD評分≥24分為重度抑郁；17～23分為中度抑郁；8～16分為輕度抑郁；≤7分為無抑郁癥。(2)干預前后采用日常生活能力(Activities of Daily Living,ADL)評分[12]評價兩組患者生活質量，ADL包括穿衣、梳洗、上廁所、洗澡、行走、服藥、做家務、購物、使用交通工具、自理10個條目，每個條目為10分，總分為100分，分值越高提示生活質量越佳。(3)觀察干預前后兩組患者血清5-HT及多巴胺水平。干預前后采集患者空腹外周靜脈血5 mL,離心分離血漿，提取血清，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測5-HT、多巴胺水平。

1.4 療效判定標準 根據HAMD減分率來評定療效[13]。HAMD減分率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。痊愈：HAMD減分率≥75%；顯效：HAMD減分率50%～74%；有效：HAMD減分率為25%～49%；無效：HAMD減分率<25%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗或t′檢驗；非正態分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示，比較采用秩和檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計數資料以例數表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后HAMD、ADL評分比較 治療8周后，對照組失訪4例，退出1例；觀察組失訪6例，因不能配合治療退出1例。治療前，兩組患者的HAMD、ADL評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者HAMD評分均低于治療前，ADL評分均高于治療前，并且觀察組HAMD、ADL評分改善好于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD、ALD評分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者干預前后血清5-HT、多巴胺水平比較 治療前，兩組患者血清5-HT、多巴胺水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清5-HT、多巴胺水平均高于治療前，并且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清5-HT、多巴胺水平比較(x±s)

2.3 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為90.57%，對照組總有效率為51.79%，觀察組療效好于對照組(u=5.770，P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

在歐美人群中腦卒中發病率逐年升高，平均每40 s就有一人發生腦卒中，每4 min就有一人死于腦卒中[14]，經積極治療后仍有高達81%的腦卒中患者發生抑郁癥[15]。目前PSD的發病機制尚未完全明確，但普遍認為其與神經遞質失調相關[16]。血清5-HT、多巴胺是中樞神經系統重要的興奮性神經遞質，在抑郁癥的發生發展中有舉足輕重的作用[17]。研究表明，腦梗死后導致大腦特定部位損傷，影響神經遞質的傳導，破壞5-HT、多巴胺能神經元，以致血清5-HT、多巴胺濃度下降，從而誘發抑郁，提示血清5-HT、多巴胺濃度降低與PSD的發生密切相關[5,18]。音樂刺激聽覺，作用于腦干網狀結構，使腦神經細胞的興奮性提高，促進大腦皮質的覺醒，并通過神經體液途徑促進人體神經體液的分泌以改善機體功能狀態，達到緩解抑郁情緒、促進身心健康的目的[19-21]。有研究顯示，音樂療法對腦卒中患者的認知、情感、社會及神經功能有積極的影響，可顯著緩解抑郁癥狀[22]，改善其認知功能，提高康復率[23]。同時，音樂療法使患者產生愉快的聯想及美好的體驗，轉移其注意力，使其忘記疾病所帶來的痛苦和不適癥狀，從而減輕負性心理。

PSD屬于中醫學“郁病”范疇，中醫學認為，其發病與肝脾心腎有關。中醫五音中的“宮、商、角、徵、羽”(即相當于現代音樂簡譜中的1、2、3、5、6)分別與五臟中的“脾、肺、肝、心、腎”、五行中的“土、金、木、火、水”及五志中的“思、悲、怒、喜、恐”相對應。五臟相應，五行相生相克。人體氣血的運行與自然界的周期變化規律關系密切，故治病應強調“天人一體觀”，子午流注理論即是這一觀點的集中體現。本研究根據子午流注理論，對患者進行辨證治療，選取與“肝、脾、心、腎”相對應的時辰，即“丑時、巳時、午時、酉時”進行干預。“丑時”肝經運行最旺，“角調”通于肝，肝膽相表里，具有疏肝行氣解郁的作用；“巳時”脾經運行最旺，“宮調”通于脾，具有養脾健胃、補肺利腎、瀉心火的作用；“午時”心經運行最旺，“徵調”通于心，有養心安神的作用；“酉時”腎經運行最旺，“羽調”通于腎，具有滋陰補腎、瀉肺火、補肝利心的作用。因此，子午流注擇時五音療法治療PSD可取得良效[24]。

本研究結果顯示，治療后，觀察組患者總有效率為90.57%，對照組總有效率為52.73%，觀察組療效好于對照組(P<0.05)，并且觀察組HAMD評分低于對照組，ADL評分及血清5-HT、多巴胺水平均高于對照組(均P<0.05)，表明在常規治療的基礎上加用子午流注擇時五音療法治療PSD療效好，可有效改善患者的抑郁癥狀，提高患者生活質量，有效提高血清5-HT、多巴胺水平。

綜上所述，子午流注擇時五音療法可有效緩解PSD患者的抑郁情緒，提高生活質量及臨床治療效果，其機制可能與其上調血清5-HT、多巴胺表達水平有關。但由于本研究樣本量小，僅對結果測量實施盲法，故可能存在小樣本效應及實施操作等偏倚而降低結論的可靠度，今后可開展更多大樣本、多中心的隨機對照實驗來驗證結果。