左西孟旦與重組人腦利鈉肽治療急性冠狀動脈綜合征患者急診經皮冠狀動脈介入術后繼發泵衰竭的臨床效果比較

郭楚鋒 郭 娟

(1 湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院心血管內科，株洲市 412000，電子郵箱:g39nt3@163.com；2 湖南株洲市天元區嵩山社區衛生服務中心，株洲市 412000)

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的主要治療方法，時間窗內可快速恢復靶血管血供，逆轉心室重構，改善患者心功能和遠期生存預后，已成為多個指南推薦的Ⅰa級證據[1]。ACS如果不能得到及時有效的治療，極易出現心律失常和泵衰竭，死亡率明顯增加。研究顯示，ACS合并泵衰竭患者早期應用正性肌力藥物能夠顯著地改善心功能，降低死亡率[2]。正性肌力藥物主要有強心苷類(洋地黃)、磷酸二酯酶抑制劑(米力農)、鈣增敏劑(左西孟旦)[3]、神經內分泌調節劑(重組人腦利鈉肽，recombinant human brain natriuretic peptide,rh-BNP)[4]，因各藥物的干預靶點不同，臨床上有時會聯合用藥[5]。但針對ACS患者急診PCI術后繼發泵衰竭早期應用正性肌力藥物是否獲得較好的臨床療效，以及選擇何種正性肌力藥物，臨床尚無統一標準。本研究比較左西孟旦與rh-BNP治療ACS患者經急診PCI術后繼發泵衰竭的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月至2019年3月在我院行急診PCI治療后繼發泵衰竭的74例ACS患者作為研究對象，納入標準：(1)符合ACS診斷標準[6]，有急診PCI治療指征；(2)術后7 d內發生泵衰竭，診斷依據[7]主要包括心功能Killip分級Ⅲ～Ⅳ，B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)>500 pg/mL，左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%，收縮壓<90 mmHg或(和)舒張壓<60 mmHg；(3)PCI順利完成，無嚴重手術并發癥；(4)PCI術前無明顯泵衰竭；(5)取得患者或家屬的知情同意，按要求完成治療和隨訪；(6)臨床資料完善。排除標準：(1)合并心肌炎、心肌病患者；(2)嚴重肺、肝腎功能障礙患者；(3)術前溶栓史，抗血小板或抗凝禁忌患者；(4)不能遵醫囑規律用藥患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各37例，兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情且自愿簽署相關同意書。

表1 兩組患者的基線資料的比較

1.2 治療方法 所有患者入院完善相關檢查，由同一手術醫生和護理團隊根據PCI標準流程進行手術，術前和術后強化抗血小板、抗凝、降脂、控制血壓和血糖等藥物治療。

對照組采用左西孟旦(成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準字H20110104，規格：5 mL:12.5 mg)治療，具體用法：初始劑量6 μg/kg，靜脈注射10 min，然后采用微量泵以0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈持續泵入，持續48 h。觀察組采用rh-BNP(商品名：新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033，規格：0.5 mg：500 μg)治療，具體用法：初始劑量1.5μg/kg彈丸式90 s內靜脈注射完畢，然后按0.0075 μg/(kg·min)經微量泵靜脈持續滴注48 h。必要時兩組可結合主動脈球囊反搏術治療，或采用其他抗心衰竭基礎藥物如利尿、硝普納、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮等治療。治療6～8周。

1.3 觀察指標 治療前和治療7 d后檢測兩組LVEF、血清BNP水平；記錄兩組多巴胺用量和平均住院日；隨訪6個月，觀察兩組主要心臟不良事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)發生率和再住院率。(1)LVEF：采用美國GE公司Vivid E9彩色多普勒超聲心動圖儀，探頭頻率2.5～4.5 MHz。患者取坐位，探頭置于心尖部，在竇性心律下依次獲取心尖長軸、心尖四腔及心尖兩腔的二維圖像，鎖定心尖四腔切面，簡化雙平面Simpson法計算LVEF。(2)BNP：采集清晨空腹外周肘靜脈血10 mL于抗凝管中，2 000 r/min離心10 min取上層血清，-80℃保存待檢，采用放射免疫法檢測BNP水平，試劑購自上海輿普生物醫藥有限公司(批號：20191201)，嚴格按照說明書步驟進行。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后LVEF和血清BNP水平的比較 治療前，兩組LVEF和血清BNP水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組LVEF均較治療前升高，血清BNP水平均較治療前降低(均P<0.05)，但兩組LVEF和血清BNP水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后LVEF和血清BNP水平的比較(x±s)

2.2 兩組患者多巴胺用量和平均住院日的比較 兩組患者術后7 d多巴胺用量和平均住院日比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者多巴胺用量和平均住院日的比較(x±s)

2.3 兩組患者MACEs和再住院率的比較 隨訪6個月，兩組MACEs發生率和再住院率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者MACEs和再住院率的比較[n(%)]

3 討 論

早期行PCI能夠降低ACS患者繼發泵衰竭的發生率，或是改善泵衰竭患者的心功能，提高臨床療效，但是尚不能完全逆轉凋亡或壞死的心肌[8]，且挽救瀕臨壞死的心肌還需要一定時間[9]，因此，不能快速或完全逆轉ACS進程，對疾病本身導致的炎癥反應、氧化應激、能量代謝障礙、神經內分泌激活等不能很好地干預[10-11]。ACS急診PCI治療還可能誘發冠脈血流紊亂，增加圍術期心肌梗死或慢血流的風險和PCI術后泵衰竭發生概率[12]。因此，PCI術后需要高度警惕繼發泵衰竭的發生，并積極探索科學、有效的抗心衰方案，提高患者預后。

正性肌力藥物通過拮抗影響心肌功能的多種內源性機制，恢復心肌功能，改善冠脈血流，有效拮抗和逆轉心室重構進程，在改善心功能方面有積極的作用。左西孟旦通過與肌鈣蛋白C結合，促使構象轉變，增強心肌收縮力，改善血流動力學[13]，同時可有效抑制機體炎癥反應，具有抗氧化、抗凋亡、抗心肌頓抑、抗神經內分泌激活等效應[14]，還可以擴張外周血管和冠狀動脈血管，從而改善心功能，逆轉心室重構，增加心臟泵血功能，促使心肌功能恢復[15]。rh-BNP與內源性BNP結構和功能一致，可平衡擴張全身動靜脈和肺動脈，具有利鈉、利尿的作用，可以拮抗交感神經、逆轉心室重構[16-17]。兩種藥物作用于不同靶點，均能恢復受損心肌及心臟泵血功能，從而減輕心衰癥狀，改善患者預后，降低圍術期并發癥[18]。有研究證實，左西孟旦和rh-BNP在心衰治療中均有較好的療效和安全性[19-20]。本研究結果顯示，治療前兩組LVEF和血清BNP水平差異無統計學意義(均P>0.05)，且兩組多巴胺用量和住院日，以及MACEs發生率和再住院率比較差異亦無統計學意義(均P>0.05)，但治療后兩組LVEF值較治療前升高，血清BNP水平較治療前降低(P<0.05)。這提示左西孟旦和rh-BNP在治療ACS患者急診PCI術后繼發泵衰竭具有相似的療效，均可以改善心功能，促進患者康復。筆者認為ACS患者急診PCI術后繼發泵衰竭應盡早應用正性肌力藥物，可改善患者心功能，而左西孟旦和rh-BNP在減少MACEs發生率和再住院率方面效果相當。研究顯示，左西孟旦和rh-BNP治療的并發癥均較少，常見有低血壓、電解質紊亂、PCI相關心肌梗死、惡性心律失常以及心源性猝死，主要與用藥劑量、輸注速度以及個體間藥物敏感性有關[21]。因此，在臨床上需要嚴格按照說明書劑量使用，過量用藥易導致低血壓和心律失常，用量不足又可能導致療效不佳[22]。

綜上所述，左西孟旦和rh-BNP均可改善ACS患者急診PCI術后繼發泵衰竭的心功能，臨床效果相當。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，而影響抗心衰治療效果的因素較多，如是否聯合動脈血壓及基礎抗心衰藥物，各藥物間是否產生協同作用等，因此，還需要進一步研究以論證其結論。