粒子支架植入治療Ⅳ型門脈癌栓1 例

楊勝利，顧俊鵬，鮑應軍，紀衛政，任偉新

原發性肝癌（HCC）是我國常見的惡性腫瘤之一。中晚期肝癌極易侵犯門靜脈形成門靜脈癌栓，對于門脈癌栓（PVTT）的肝癌治療措施主要有TACE、TAIC、粒子植入、外科手術、消融、分子靶向及生物免疫治療等綜合治療手段［1］。 現將我院收治的1 例Ⅳ型門脈癌栓患者采用門靜脈粒子條聯合血管支架植入術的治療清況報道如下。

臨床資料

患者女，57 歲。 肝癌 TACE 術后 1 個月復查入院。 既往慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化。查體：臍周可見“水母頭”樣曲張靜脈，腹部觸診未見異常，移動性濁音陰性。 血液檢查：AFP 1 300.77 ng/mL。 增強 CT（（2018年9月 6 日））示：肝左葉病灶內仍有血供（圖1①）；門脈主干及腸系膜上靜脈癌栓形成；腹腔間隙渾濁；腸管壁增厚、水腫（圖1②）。 為開通門脈癌栓及控制肝內腫瘤進展，向患者家屬告知病清，簽署手術同意書，于2018年9月7 日行“門脈粒子支架植入術聯合TACE”。

治療經過：右側腋中線入路，使用21 G Trocar 針（Argon Medical Devices，美國）穿刺肝右葉門靜脈成功后，使用泥鰍導絲（泰爾茂公司，日本）通過門脈側支循環血管進入遠端，引入5 F 單彎導管（康蒂思公司，美國）造影顯示：門脈廣泛側支循環血管形成，腸系膜上靜脈，門靜脈主干及其左右支未見顯影（圖 1③）。 于門脈主干植入 1 枚 8 mm×100 mm 的血管支架（強生公司，美國），支架近端位于門脈右支開口處，遠端位于腸系膜上靜脈內，植入腸系膜上靜脈內的支架長度為40 mm，再于門脈主干至脾靜脈主干及門脈主干至腸系膜上靜脈主干各植入1 條125I 粒子條（共44 枚粒子）。 造影示門脈右支、門脈主干及腸系膜上靜脈血管開通（圖1④⑤），門脈左支完全閉塞，未行開通。 后再行TACE 治療。 術后患者未出現嚴重不良反應，給予保肝、抗凝及對癥治療后好轉出院。

1 個月后（2018年10月 18））患者復查入院，AFP 387.58 ng/mL，增強CT 示：肝內病灶仍見不均勻性強化，門脈支架通暢（圖 1⑥），腸管壁水腫、增厚癥狀較前（2018年9月 6日）略改善。 管壁周圍滲出明顯，腹膜炎征象明顯。 再次行TACE 治療控制肝內病灶進展。

3 個月后（2018年12月 17 日）患者復查，AFP 524 ng/mL，增強CT 提示：肝內病灶仍見強化，門脈支架通暢，腸管壁未見明顯水腫增厚癥狀，管壁周圍滲出減少，腹膜炎征象較前（2018年10月 18 日）明顯緩解（圖 1⑦）。 建議患者再次行TACE 治療并口服靶向藥物治療，患者因經濟原因未行TACE 及靶向治療。

5 個月后（2019年2月 17 日），患者復查再入院，實驗室檢查AFP＞2 000 ng/mL，增強CT 提示肝內多發強化灶，門脈支架內低密度癌栓形成，腸管壁增厚水腫，腹腔及腹膜后多發轉移淋巴結（圖1⑧），雙肺多發轉移灶。 考慮患者病灶進展，已無介入治療指征。

6 個月后（2019年3月 23 日），患者因肝內病灶進展死亡。

圖1 患者診治過程圖像

討論

HCC 患者合并PVTT 的概率為10%～40%，如不積極診治，中位生存期僅為 2.7～4 個月［1］。 歐美肝癌指南推薦服用索拉菲尼（sorafenib）和樂伐替尼（lenvatinib）等靶向治療作為一線治療藥物［2］。索拉非尼治療HCC 合并PVTT 的相關研究顯示中位生存期為 3.1～6.0 個月［3］。125I 粒子條聯合門靜脈支架及化療栓塞術治療HCC 合并PVTT 已在臨床廣泛開展，但該治療僅將Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型門脈癌栓作為納入標準，Ⅳ型門脈癌栓為排除標準。 我國專家共識建議對Ⅳ型門脈癌栓患者行化療聯合放療或中醫中藥對癥支持治療［4］。 本例患者明確診斷為Ⅳ型門脈癌栓，治療中成功開通門靜脈右支、門脈主干及腸系膜上靜脈，同步植入125I 粒子條控制癌栓進展，提高支架開通率，增加肝內血流灌注，再行化療栓塞控制肝內腫瘤進展。 1 個月后患者再次接受TACE 治療，并且出院后規律口服替吉奧膠囊抗腫瘤治療，3 個月后患者復查CT 顯示門脈支架仍然通暢，腸管壁水腫增厚癥狀消失，周圍滲出癥狀亦較前明顯改善，認為植入的125I 粒子發揮了其控制癌栓進展的作用。 但患者肝內病灶進展，且125I粒子半衰期僅為59.6 d，如不積極診治，支架內可能形成癌栓，并且肝內腫瘤進展會加速肝功能衰竭。 此時應積極行TACE、靶向治療聯合化療等治療，以控制肝內腫瘤進展及降低門靜脈支架內瘤栓形成，減輕患者肝功能損害清況，但有限的經濟能力使得患者無法繼續接受治療。 5 個月后患者支架內癌栓形成，肝內腫瘤進展，說明患者停止治療后病灶進展加快。 該病例實施了門脈粒子支架+TACE 治療，以及聯合化療藥物的化學治療方法，使患者生存期達6 個月。

通過該病例，對于Ⅳ型門脈癌栓患者，應個體化考慮，實行包括介入治療在內的綜合治療方案，控制肝內病灶進展的同時，開通門靜脈，恢復肝內血流灌注，改善肝功能，延長患者生存時間。