纖維支氣管鏡灌洗與常規吸痰治療老年吸入性肺炎療效的Meta分析

王靜，蔡秋燕，曾桂星，劉升明

暨南大學附屬第一醫院呼吸與危重癥科，廣東 廣州 510630

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是由于誤吸而引起的一種化學性炎癥，常常合并細菌感染導致肺部炎癥，一般好發于有基礎疾病的老年患者[1-2]。DIBARDINO 等[3]研究發現有4%～26%的肺炎屬于AP，而且AP 患者死亡率比其他類型的肺炎患者高2倍以上(29.4% vs 11.6%)。隨著心腦疾病高發和人均壽命延長，老年AP患者越來越常見。目前對于AP，一般采取常規內科治療為主，包括治療基礎疾病、抗感染、祛痰、吸氧等[2，4]，此外，盡早清除呼吸道分泌物和異物對AP治療至關重要。目前臨床上常用有常規吸痰和纖支鏡灌洗這兩種方式輔助清除呼吸道異物和分泌物，但目前暫無這兩種方式比較的薈萃分析，因此本文通過研究纖支鏡灌洗和常規吸痰對老年AP 患者的治療效果，比較兩種方式優劣，為選擇更佳輔助清除呼吸道分泌物方式提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“Aspiration pneumonia、AP、Bronchoalveolar lavage、Alveolar lavage、BAL、Randomized Controlled Trial、RCT”為英文檢索詞，“吸入性肺炎、纖維支氣管鏡、肺泡灌洗、氣管鏡”等中文檢索詞檢索數據庫，文獻檢索沒有地域限制。此外，檢索了文獻中包含的參考文獻，以避免遺漏檢測。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：所研究文章為RCT，納入患者均符合吸入性肺炎標準：有誤吸史、誤吸高危因素加影像學支持[2，5]；(2)排除標準：非RCT，非中英文文章、重復發表文章、未成年和嬰幼兒患者、數據無法提取的均排除在此次研究；(3)干預措施：分為對照組和試驗組，兩組均行常規內科治療，包括治療基礎疾病，經驗性抗生素治療、吸氧、維持水電解質平衡及營養支持等。在此基礎上，對照組使用一次性普通吸痰管常規吸痰，試驗組則使用纖維支氣管鏡灌洗。

1.3 質量評價 根據Cochrane 偏倚風險評估工具，以“高風險、低風險、不清楚”分別評價隨機分配方法、分配隱藏、盲法、失訪或退出、發表選擇偏倚等偏倚因素。由兩名評估員獨立完成每篇文章分析評估，出現分歧則通過第三名評估員解決。

1.4 數據提取 由兩名研究者按預先制作的資料表提取數據，提取內容包括：文獻的第一作者及發表年份、男女比例、研究人數、兩組平均年齡、兩組不同干預措施、結局指標和改良的Jadad評分4分以上文章，若出現分歧討論解決。

1.5 方法 運用RevMan 5.3 軟件對最后所篩選出來的研究文章進行統計分析，進入評估的計量資料用均數差(MD)統計，計數資料則用相對危險度(RR)統計并計算95%CI，統計學異質性用Q檢驗，P值＜0.1或I2＞50%表明研究之間存在顯著的異質性，分析其異質性來源，對可能產生異質性因素進行亞組分析，或描述性分析，并使用隨機效應模型分析數據。否則，采用固定效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究基本特征 共檢索出186 篇文章，按照納入標準，有10 篇文獻[6-15]納入此次研究，共814 例患者，對照組和試驗組均為407例，納入的均為中文文獻，文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本特征表見表1。

2.2 文獻質量評價 共10 篇文獻納入此次研究，有5篇文獻[8-9，11-13]提到具體隨機分配方法，10篇文獻均未提及分配隱藏和盲法，文獻數據完整，無選擇報告，不清楚是否有明顯發表偏倚，見圖2。

2.3 分析結果

2.3.1 有效率 有8 篇文獻[6，8-11，13-15]報道了治療的療效，總有效包括顯效和有效，是指AP患者的臨床癥狀、實驗性、影像學方面有好轉，無效則是指患者在上述方面無任何好轉甚至惡化、出現死亡的情況[11]。異質性檢驗提示各項研究之間無明顯異質性(P=0.62，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示纖支鏡灌洗后老年AP 患者的臨床療效較常規吸痰組更佳，差異有統計學意義(RR=1.34，95%CI：1.24～1.44，P＜0.000 01)，見圖3。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻特征表

圖2 納入文獻質量評價

圖3 兩組治療老年AP有效率的Meta分析森林圖

2.3.2 WBC 5 篇文獻[7，11-14]報道了兩組治療后WBC，異質性檢驗提示存在異質性(P＜0.000 1，I2=85%)，考慮異質性來源為不同研究間抗生素使用種類和劑量不同所致，但由于研究文章中未提供使用具體抗生素用法用量，暫無法確定其異質性來源，采用隨機效應模型，差異有統計學意義(MD=-3.03×109/L，95%CI：-3.76～-2.30，P＜0.000 01)。結果提示經氣管鏡灌洗后其白細胞計數較常規吸痰組減少，試驗組感染情況較對照組好轉，見圖4。

2.3.3 PaO2共3篇文獻[8，11，13]報道了治療前后PaO2變化，各研究間存在異質性(P＜0.000 1，I2=96%)，采用隨機效應模型，差異有統計學意義(MD=11.72 mmHg，95%CI：4.00～19.43，P＜0.005) (1 mmHg=0.133 kPa)。結果顯示試驗組PaO2較對照組升高，有效改善患者氧合情況。試驗組肺通氣情況優于對照組。根據纖支鏡肺泡灌洗液體不同，進行亞組分析，結果顯示無論有無使用抗生素肺泡灌洗，兩組差異均有統計學意義(P＜0.000 01)，試驗組PaO2均高于對照組，見圖5。

圖4 兩組治療老年AP后白細胞計數(×109/L)的Meta分析森林圖

圖5 兩組治療前后老年AP的PaO2(mmHg)的Meta分析森林圖

2.3.4 體溫恢復時間、咳嗽消失時間、影像學肺部病灶吸收時間和住院天數 分別統計兩組在癥狀學、影像學完全緩解時間及住院天數，各研究間均無明顯異質性，采用固定效應模型，結果提示纖支鏡灌洗后老年AP患者在發熱、咳嗽等癥狀學緩解時間、肺部影像學病灶消失時間及住院天數均較對照組短，經纖支鏡灌洗后更有效緩解臨床癥狀，有助于肺部病灶的好轉吸收，縮短住院天數，見表2。

2.3.5 不良反應 共有6 篇[6，9-11，13，15]文獻報道了纖支鏡灌洗的不良反應，其中付鵬[6]和郭欣等[15]文章中提及在纖支鏡灌洗操作時，患者大部分都出現不同程度的嗆咳，有4 篇[9，11，13，15]報道了42 例患者纖支鏡灌洗出現血氧下降的情況，上述暫停操作或加大吸氧濃度后癥狀可緩解。還有5例患者術后出現痰中帶血，3例術后聲音嘶啞，2例術后鼻出血情況，上述癥狀對癥處理后或休息后可好轉。納入研究文章中僅有2 篇[10-11]報道了常規吸痰操作的不良反應，包括3 例患者出現痰中帶血和3 例聲音嘶啞情況，1 例指脈氧飽和度下降。因為對照組不良反應報道篇數較少，暫無法得出兩組間不良反應差異是否具有統計學意義。而且根據文獻報道，纖支鏡組不良反應發生后均可緩解，且無嚴重不良反應發生，安全性高。

表2 兩組在癥狀學、影像學緩解時間及住院天數的Meta分析結果

2.3.6 敏感性分析指標 以臨床療效作為敏感性分析指標，逐一剔除研究文獻，各統計學結果無明顯變化，提示本文結果穩定、可靠，見表3。

表3 敏感性分析結果

3 討論

AP 是一種反復發作、不易治愈、高病死率的臨床常見肺炎[16]，是老年人死亡的主要危險因素[1，4]。老年人由于免疫力下降，伴有多種基礎疾病，如糖尿病、心腦血管疾病等，且受老年人的反應、吞咽、嗆咳能力減弱等影響[17-19]，容易反復誤吸，AP 患者越來越常見于臨床工作中，其發病率和病死率也在不斷增加，而且其臨床癥狀表現非特異性[20]，老年AP患者也容易漏診和誤診，還有更多老年AP患者未被發現。據田瑋[19]文章報道老年AP 患者1 個月內病死率高達30%以上。且AP患者發病率和死亡率要高于社區獲得性肺炎患者[21]。因此，要積極尋找有效治療AP 的手段和方法，降低老年AP患者的發病率及病死率。

目前對于吸入性肺炎治療，最主要是抗感染和保持氣道通暢[2]，抗感染大部分為經驗性使用抗生素治療或根據藥敏結果使用抗生素治療，但EL-SOLH等[22]研究提出經驗性抗生素治療，這可能造成抗生素使用不當，如若是異物吸入，初期可無需使用抗生素治療。還有就是要保持呼吸道通暢，盡早清除氣道內異物、黏稠痰液、口咽分泌物、血塊等，僅靠藥物清除氣道內痰液等的效果是欠佳的，可以通過抽吸手段來輔助老年AP 患者清除氣道分泌物，可減少患者痛苦[23]。目前臨床較為常用是使用普通吸痰管吸痰和床邊纖支鏡灌洗兩種方法輔助清除患者氣道分泌物，在張洋等[24]研究中肯定了纖支鏡對于卒中相關性肺炎的作用，但缺少與臨床最普遍的常規吸痰對比，因此本文探討纖支鏡灌洗與常規吸痰這兩種方式對老年AP患者的療效分析。

常規吸痰雖操作簡便，但吸痰時有較大盲目性，容易誤入食管等造成二次誤吸，對氣道損傷大，對較深部位或較黏稠的痰液或痰栓無法清除[18]；還與操作人員技術有關，如吸痰時容易帶入新的細菌，其痰液標本較易受到污染；而且吸痰管為一次性耗材[25]，資源耗費多。但常規吸痰管吸痰普遍應用，因為其在床邊操作方便及時，常常用于大氣道阻塞及搶救過程。

隨著纖支鏡技術的發展和成熟，纖支鏡越來越廣泛用于肺部疾病的診斷及治療。纖支鏡可直視4級以上支氣管，可直觀清除氣道分泌物和阻塞物[25]，并可以通過生理鹽水或藥物灌洗肺部，既可稀釋痰液，又能減弱細菌毒力和炎癥刺激，較好刺激患者咳嗽反射，利于痰液咳出[26]，而且藥物灌注能更好作用于肺部病灶，并且可以有效留取標本，減少標本污染概率，更好指導臨床抗生素使用[27]。纖支鏡可通過滅菌后循環利用，其利用率高。纖支鏡每次使用均需滅菌，不能即時使用。而且纖支鏡操作要嚴格遵照無菌原則，這對使用者有較高要求，操作要嚴格把握適應證和禁忌證等，要注意監測生命體征，做好纖支鏡誤吸的搶救[28]，注意操作后的不良反應。纖支鏡是一種安全的工具，可以為臨床醫生提供診斷和治療需要[29]，但目前纖支鏡技術在基層醫院發展還是受到一定限制，未能普及。

本研究納入10 篇文獻進行纖支鏡灌洗與常規吸痰對老年AP 患者的療效評價，運用Meta 分析比較了纖支鏡灌洗和常規吸痰的療效、治療后白細胞計數、治療前后氧分壓對比、臨床癥狀好轉時間及住院時間情況，結果顯示：相較于常規吸痰組，經纖支鏡灌洗后老年AP患者總體治療效果要更佳，感染指標下降，減輕了炎癥反應，動脈氧分壓升高，有效改善患者通氣情況，患者臨床癥狀緩解時間短，肺部病灶消失較快，縮短了住院天數。纖支鏡灌洗不良反應報道最多為嗆咳和血氧下降，其次為術后鼻出血、聲嘶、痰中帶血情況，上述癥狀暫停操作或對癥后均可緩解，暫無心跳驟停等嚴重不良反應報道。常規吸痰組所報道不良反應僅為少數患者術后聲撕或痰中帶血。由于常規吸痰組報道的不良反應篇數較少，暫無法比較兩組間不良反應是否存在差異。根據纖支鏡灌洗報道不良反應，上述不良反應均可緩解，且無重大不良反應，安全性高，與MOHAN等[30]報道纖維支氣管檢查結果一致。

綜上所述，經纖支鏡灌洗后老年AP 患者在治療效果、感染指標、氧合情況、臨床癥狀學、影像學均較優于常規吸痰組，且纖支鏡灌洗無嚴重不良反應，不良反應發生后易緩解，安全性好，而且早期支氣管檢查有助于AP 患者的恢復[31]，因此對于老年AP 患者可盡早積極采取纖支鏡灌洗，可減少患者痛苦，減少插管率和重癥監護次數，降低患者死亡風險。但本文所納入文章的質量無明顯突出優勢，且各研究使用抗生素、吸氧濃度、吸入性肺炎嚴重程度、纖支鏡管道直徑、操作的頻率，灌洗所用液體等不盡相同，對結果也有影響。本文納入的研究指標差異較大，造成異質性高，仍需要大樣本、高質量、多中心RCT加以驗證。