醫患溝通教學實踐能力考核方式探索

錢明平，于學靖，計光躍，胡龍軍

同濟大學附屬第十人民醫院醫務處，上海200072

醫患溝通是在醫療衛生和保健工作中，以患者為中心，以醫方為主導，將醫學與人文結合，通過醫患雙方全方位信息交流，使醫患雙方達成共識并建立信任合作關系，使醫護人員為患者提供優質的醫療服務，達到維護人類健康、促進醫學發展的目的。

國際醫學教育組織發表的全球醫學教育最基本要求中，交流與溝通技能是七大領域之一[1]。近年來，特別是2009年《侵權責任法》頒布實施以來，患方投訴醫方數量快速增長，國內各醫學院校逐漸開始重視對在校醫學生進行醫患溝通能力的培養，《醫患溝通》等課程相繼推出[2]。南京醫科大學較早開設了《醫患溝通》課程，同濟大學附屬第十人民醫院作為教學醫院承擔了部分教學任務。課程考核包含理論考核、見習考核和實踐技能考核，2016—2017年的實踐考核在臨床實習前進行，發現實踐考核效果不佳；2018—2019年，本教研室實踐技能考核部分在實習1個月后進行，取得了較好的考核效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016—2019 年南京醫科大學在同濟大學附屬第十人民醫院進行第四年學習的醫學本科生120人，分別屬于2012—2015級，其中2012級29人(男生14人，女生15人)，2013級31人(男生15人，女生16 人)，2012—2013 級平均年齡22.1 歲。2014 級28人(男生13人，女生15人)，2015年32人(男生16人，女生16人)，2014—2015級平均年齡21.9歲。

1.2 研究方法 2012—2013 級醫學生均理論考核后即進行實踐考核，2014—2015 級在實習1 個月后進行實踐考核。實踐能力的考核形式是由學生2～5人自行分組，編寫劇本，進行角色分配和扮演，展現在醫療見習或實習中遇到的醫患溝通場景，表演時間為5～10 min[3]。考核打分項目包括案例選擇、團隊合作、熟練程度、人文關懷、表演技巧五個方面，各項目均為20分，共計100 分，有三位任課教師作為考官，計算平均分為最終成績。對學生應用醫患溝通技能評價量表(SEGUE)進行醫患溝通能力自我評估，該量表是由美國西北醫科大學編制和測試成熟的量表[4-5]，評估內容包括診前準備、信息收集、信息給予、理解患者、結束問診，評估在實踐能力考核后進行，調查溝通技巧情況，對比兩種不同考核方法的結果。

1.3 統計學方法 運用Excel 錄入調查表數據，經邏輯查錯后形成最終數據庫。采用SPSS20.0 軟件進行數據分析，數據正態性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov (K-S test)方法，計量資料以均數±標準差(±s)描述，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 醫學生醫患溝通實踐能力考核成績比較 通過對近4年在我院進行醫患溝通課程的班級同學成績進行比較，發現后兩年實習1 個月后進行醫患溝通實踐能力考核與前兩年在理論考試結束馬上進行考核結果相比，在案例選擇、團隊合作、數量程度、人文關懷、表演技巧和總分上，2014—2015 級比2012—2013級明顯提高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 醫學生醫患溝通實踐能力得分比較(±s，分)

表1 醫學生醫患溝通實踐能力得分比較(±s，分)

考核項目案例選擇團隊合作熟練程度人文關懷表演技巧總分分值20 20 20 20 20 100 2012—2013級(n=60)13.25±3.68 12.89±3.21 13.12±2.57 14.29±2.62 13.52±2.51 67.88±3.85 2014—2015級(n=60)15.18±3.65 15.34±4.21 16.29±2.46 15.13±2.53 16.23±3.29 80.06±8.29 t值4.13 4.85 4.20 2.17 3.58 4.69 P值0.006 0.003 0.007 0.046 0.018 0.006

2.2 醫學SEGUE量表評分比較 通過對近年實踐考核的SEGUE 量表評分進行比較，發現2014—2015 級實習1 個月后進行醫患溝通實踐能力考核與2012—2013級考完試就進行考核結果相比，在診前準備、信息收集、信息給予、理解患者、結束問診方面顯示明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 醫學生SEGUE量表評分比較(±s，分)

表2 醫學生SEGUE量表評分比較(±s，分)

自評項目診前準備信息收集信息給予理解患者結束問診總分分值20 20 20 20 20 100 2012—2013級(n=60)13.53±2.38 13.88±3.27 14.42±3.01 12.48±2.36 14.21±2.12 69.18±5.27 2014—2015級(n=60)16.88±2.56 17.01±1.98 16.73±3.12 17.24±2.55 18.10±1.52 85.65±5.68 t值2.96 4.01 2.25 4.24 3.95 4.18 P值0.024 0.005 0.034 0.003 0.006 0.007

3 討論

3.1 國內醫患溝通教育相對滯后 良好的醫患溝通是減少醫患糾紛、構建和諧醫患關系的重要途徑。我國目前醫患糾紛中80%是由于醫患溝通不夠導致，針對目前我國醫患關系現狀，醫患溝通教育越來越重要，許多醫學院校開設了醫患溝通課程，目的是提高醫學生的醫患溝通能力，從而減少醫患糾紛的發生。雖然北京協和醫學院、南京醫科大學等院校較早引入醫患溝通課程，積累了豐富的教學經驗，課程逐漸成熟，但是，很多院校醫患溝通課程的教學模式沿襲了專業課的理論授課模式，以選修課為主，教學總學時不足，理論多實踐少，大部分醫學院校采用考試評價法，實踐考核重視不夠[6-7]。醫學生普遍反饋學習只是提高了思想上的重視，臨床工作中卻不知所措，甚至增加了醫學生對從事醫療工作的恐懼感，可見，醫患溝通教學效果不夠理想，亟待改進提高。

3.2 SEGUE量表評價醫患溝通能力 SEGUE量表是目前北美醫患溝通技能培訓和評價的最常用評價工具，我國于2006年引進并應用。該量表包括準備啟動、信息收集、信息給予、理解患者、結束問診等五個維度，內容深入全面，得分越高表明該醫學生溝通能力越強[8-11]。醫患溝通能力受到多種因素的影響，SEGUE 量表是評價和指導醫學生臨床溝通技能的主要工具之一，SEGUE 量表評估只是一種評估手段，量表反映了醫患溝通能力的主要方面，可以通過評價讓醫學生重視這些方面，起到指導作用，提高醫師醫患溝通能力的工作應貫穿于醫學教育全過程。

3.3 醫患溝通需要良好的師資保證 本院醫患溝通教研室共有10位授課教師，其中職稱上主任醫師5人，副主任醫師4人，主治醫師1人；職務上包括了院辦、門急診辦、綜合接待辦、兒科和普外科主任，也包括醫務處處長和門急診護士長，涵蓋了醫院醫患溝通的重要科室和部門。綜合接待辦負責醫院的醫療糾紛接待工作，可以提供醫患溝通失敗和成功案例，門診護士長負責醫學生的門診見習，參觀門診就醫流程后，將學生分配到專家門診陪同出診，現場體驗醫患溝通。課程所有授課教師均經過了醫患溝通課程培訓，具備相關的溝通理論知識，擁有豐富的醫患溝通經驗和較高的患者認可度。課堂教學較好采用了案例教學法，結合專科場景，精選典型糾紛案例，對診療過程、患方訴求、處理經過和結果進行全程講述，讓學生能夠從生動形象的案例中學習并有所收獲。

3.4 改變考核方式，以考促學 通過對2012—2013級的學生教學和考核效果進行總結，發現在實踐考核環節，劇本簡單、表現生硬，案例存在雷同、些脫離實際、無病呻吟現象，學生不重視醫患溝通的實踐考核，表現不夠生動，通過SEGUE 量表的準備、信息收集、信息給予、理解患者和結束問診五個方面評分，實踐考核成績不理想。教研室對成績進行分析和頭腦風暴，認為學生并未進入臨床實習，見習時間有限，對醫患溝通的理解不深刻，所以劇本和表現不理想，存在應付現象。為改善考核效果，達到以考促學的目的，嘗試在實習1個月后進行實踐考核。實習1個月后考核可以將成績納入期末考試成績，如果考核成績不納入期末成績，約束力不夠，如果時間太短，學生醫患溝通體驗不夠，不能產生良好的效果。在近兩年的考核中，學生通過2 個月的實踐，有了較多的醫患溝通實踐，實踐考核中的原型多來源于臨床實踐，可以重現場景，矛盾表達更尖銳，案例選擇上更具真實感，有的團隊把在產科配膳室發生的一例糾紛在考試現場重現，在團隊合作、熟練程度、人文關懷和表演技巧均表現出色，取得了滿意的醫患溝通教學效果。

3.5 醫患溝通需要增加實踐內容來提高教學效果 從研究結果可以看出，多數醫學生通過臨床實習，更加重視醫患溝通，這可能與臨床實踐中進行了大量醫患溝通實踐有關。學生在校期間學習理論知識，對臨床工作接觸較少，對醫患溝通的認識停留在理論水平。實習生直接參與患者管理，重心是臨床診療、醫患溝通技巧等方面，因此對醫患溝通更有真實體會，對醫患溝通也愈加重視[12-13]。教研室通過總結近四年開展醫患溝通實踐考核的經驗，發現短期實習后考核可以得到更好結果，除了在理論考試后增加實習,也可以通過其他方式來增加學生臨床實踐，提高對醫患關系的認識，例如可以鼓勵低年級醫學生在寒暑假期間增加醫院見習，也可在醫患溝通教學過程中增加見習時間。

總之，讓學生盡快取得較好的醫患溝通能力和考核成績，就要增加見習和實習實踐時間，實現理論與實踐的結合，因此，醫患溝通教學需要繼續探索醫患溝通課程教學與考核的內容和方法，更好提高醫學生的醫患溝通能力，為參加和適應臨床工作做好準備。