乳腺包裹性乳頭狀癌常規超聲及超聲造影表現一例

曾琪，梁子軒，楊偉萍

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院超聲科，廣西 南寧 530021

乳腺癌是世界范圍內女性發病率最高的惡性腫瘤，患者因乳腺腫物就診時，首選的影像學檢查方法主要為鉬靶及常規超聲檢查。乳腺包裹性乳頭狀癌(encapsulated papillary carcinoma，EPC)作為一種罕見的乳腺癌，發病率低，僅占所有乳腺惡性腫瘤的0.5%～1%[1]，其鉬靶檢查表現常表現為良性。本文以一例中年女性EPC為對象，介紹EPC的常規超聲及超聲造影表現，加深超聲醫師對該疾病的認識，以提高診斷準確率及鑒別診斷水平，避免漏診誤診。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者女，54歲，因“體檢發現右乳腫物16 d”于2018 年5 月11 日入住我院。2009 年患者曾在我院行左乳改良根治術，術后病理為左乳浸潤性導管癌。體格檢查：右乳內上象限觸及一直徑約1.5 cm 腫物，表面光滑，質硬，無壓痛，活動度欠佳，同側腋窩未觸及腫大淋巴結。各項檢查未發現手術禁忌證后患者行局麻下右乳腫物擴大切除術。鉬靶檢查：右乳內上象限見一高密度結節，邊緣光滑，BI-RADS Ⅲ類(圖1)。常規超聲檢查：二維超聲示右乳1點鐘方向見一大小約1.0 cm×0.8 cm低回聲團，形態欠規則，邊緣不完整，局部見成角征，后方回聲略強。CDFI檢查：團塊周邊及內部見條狀血流信號。超聲診斷右乳實質性團塊，符合BI-RADS Ⅳb類。超聲造影檢查：超聲造影示右乳團塊呈彌漫性快進高增強，其內增強均勻，增強后團塊形態欠規則，邊緣尚清晰，范圍較二維擴大(圖2)，符合乳腺惡性腫瘤超聲造影表現(圖3)。

圖1 鉬靶檢查顯示右乳高密度結節，邊緣光滑

圖2 超聲造影檢查示團塊高增強，形態欠規則，邊緣尚清晰，范圍較二維擴大

圖3 常規超聲示團塊呈低回聲，形態欠規則，邊緣不完整，局部見成角征，后方回聲略強

1.2 病理結果 手術病理示包裹性乳頭狀癌，伴有微小浸潤，腫瘤大小1.0 cm×0.8 cm，上切緣、下切緣、內切緣、外切緣及基地切緣均為陰性，免疫組化：ER (+)，PR(+)，HER-2 (++，不確定)，Ki-67 (+)，P120( 膜+)，SMMHC (-)，CK5/6 (-)，EGFR (-)，AR (+)。HER-2基因擴增檢測：未見擴增(陰性)。

2 討論

EPC 是一種生物學行為常表現為惰性的惡性腫瘤[2]。過去人們曾錯誤地認為EPC生長于擴張的導管內，因此一度將EPC 歸類為導管內乳頭狀癌。而HILL等[3]的研究發現，EPC可出現肌上皮點灶狀缺失，因此應將EPC 視為一種介于原位癌和浸潤癌之間的惡性腫瘤。但也有學者認為EPC 是一種低級別或惰性的浸潤性癌[1，4]。目前國際上對于EPC 的治療方法仍沒有形成統一，腫物切除術、單純乳房切除術或改良根治術均有應用；不伴傳統浸潤的EPC可按乳腺原位癌處理，伴隨浸潤癌時，則參照浸潤癌進行治療。因此準確的術前影像學診斷和病變范圍評估以保證病灶通過外科手術完整切除并且切緣陰性，避免使用微創旋切手術，對腫瘤患者的治療非常重要。研究顯示，EPC 在外科手術切除后預后良好，僅有極少部分患者出現術后轉移或者復發[5]。

鉬靶及常規超聲是乳腺癌篩查工作中最常用的影像學檢查手段，鉬靶檢查雖然對乳腺鈣化灶敏感，但對含腺體成分較高的乳腺組織診斷準確性較差[6]。有研究認為，單純根據鉬靶檢查結果，容易將EPC 誤診為乳腺良性腫瘤[7]。王澤坤等[8]的研究報道顯示，在乳腺鉬靶上EPC多表現為邊界清晰的腫塊，呈圓形或類圓形，少數可出現微鈣化。本研究病例在鉬靶檢查中表現為邊緣光滑的類圓形高密度結節，未見明確惡性征象，與上述學者[7-8]報道結果一致。因此，單純根據鉬靶表現很難將EPC 與乳腺良性腫瘤相鑒別。常規超聲檢查不易受腺體組織影響，軟組織分辨率較高，并且能觀察病灶血供情況。超聲醫生可以在常規超聲的基礎上對病灶進行超聲造影、彈性成像檢查，以提高診斷準確性[9]。本例患者常規超聲檢查發現右乳團塊形態不規則，邊緣不完整，局部見成角征，后方回聲略增強，超聲診斷可疑為惡性病變，惡性風險10%～50%，病灶超聲表現與高侃等[7]的研究結果相符。這表明常規超聲較鉬靶能更清晰地顯示病灶邊界、形態，能進一步明確病灶特征。

超聲造影是在常規超聲基礎上發展出現的新型檢查技術，它能實時動態地顯示造影劑微泡在造影切面內的灌注廓清過程，顯示病灶的活性部分，為超聲醫生診斷提供更多信息。乳腺良惡性病灶的生物學行為差異，導致它們在超聲造影中的表現會出現不同，EPC局部可以呈浸潤性生長[10]，其通過自身分泌的血管內皮生成因子，誘導瘤體周圍的正常血管形成較豐富的滋養血管網進入瘤體內，以提供腫瘤生長所需的營養[11]。因此本病例在進行超聲造影檢查時，團塊出現彌漫性快進高增強，伴形態欠規則，增強后范圍較二維擴大，符合乳腺惡性腫瘤超聲造影表現。結合超聲造影檢查結果后，臨床考慮該病灶惡性可能無法排除，因此未采用微創旋切切除術，最終本研究患者行右乳腫物擴大切除術，術后病理大小與常規超聲結果一致，因切緣陰性，已達保留乳房標準，患者選擇局部放療+內分泌治療，術后隨訪14個月未見復發，患者一般情況良好。

因此，對于既往患有乳腺癌的高危人群，當超聲和鉬靶檢查結果不一致時，可以應用超聲造影、MRI等影像學手段進一步評估。常規超聲及超聲造影較鉬靶能更進一步明確EPC部分特征，提高診斷準確率。