牙周病與口腔幽門螺桿菌感染相關性的Meta分析

許梓宸，王亞春，高彤，劉冰蕊，韓立赤

1.大連大學醫學院口腔系，遼寧 大連 116622；2.大連大學慢性病研究中心，遼寧 大連 116622

幽門螺桿菌或幽門螺旋菌(Helicobacter pylori，Hp)是由Barry J. Marshall 和J. Robin Warren 二人發現，一種生存于胃部及十二指腸各區域內的革蘭氏陰性、微需氧的細菌，它們在慢性活動性胃炎患者的胃黏膜中分離出來[1]，是可以在人胃中生存的微生物。有研究表明幽門螺桿菌是胃癌的一級致癌因子[2]。牙周病(periodontal disease)是發生于牙齦、牙周膜、牙槽骨等牙周組織的炎性疾病。牙周袋是牙周病患者主要的臨床表現之一，深的牙周袋存在的血流速度緩慢、低氧血濃度微環境適合幽門螺桿菌生存。已經證實胃內幽門螺桿菌與口腔內幽門螺桿菌具有同源性[3]，近些年研究通過聚合酶鏈式反應(PCR)技術、尿素酶檢驗方法[4]、唾液幽門螺桿菌抗原(HPS)檢測也證實口腔為Hp的第二存在部位。有學者提出口腔中的Hp比胃中的Hp 更難根除，應該為再感染的來源[5]，胃黏膜與牙周黏膜之間還可發生交叉免疫反應。口腔Hp能夠引起牙周膜成纖維細胞及牙齦細胞的凋亡，破壞牙周健康，進一步導致慢性牙周炎的發生發展[6]。本研究對牙周病與口腔幽門螺桿菌感染的相關性進行系統性的評價，為今后的臨床診斷以及合理治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 自各數據庫建庫至2020年4月間在國內外公開發表關于牙周病與幽門螺桿菌相關性的隨機對照實驗(randomized controlled trial，RCT)的文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索方法 使用中文檢索詞包括“牙周病”、“口腔幽門螺桿菌”等，使用英文檢索詞包括“Hp”、“Periodontal disease”、“Oral Helicobacter pylori”、“Helicobacter pylori”等，在CNKI、WanFang、PubMed、The Cochrane Library 以及Web of Science 數據庫檢索Oral Helicobacter pylori 與Periodontal disease 相關 性的RCTs。

1.2.2 文獻納入與排除標準 研究類型：隨機對照實驗為通過PCR 技術、尿素酶、唾液HPS 法檢測Hp 在胃或者口腔存在并確診的成年人群的臨床研究。干預措施：病例組為口腔或胃內Hp 檢測陽性，并對樣本的牙周情況進行檢查比較；對照組為口腔或胃內Hp 檢測陰性，并對樣本的牙周情況進行檢查比較。排除標準：(1)非中、英文文獻；(2)非RCTs 或者干預措施有誤的文獻；(3)重復檢出或者發表的文獻；(4)實驗設計存在一定問題、樣本選取不嚴謹，參考價值不高的研究。

1.2.3 文獻篩選與資料提取 文獻提取內容包括國家、發表年份、發表雜志、研究題目、第一作者、樣本例數、偏倚風險評價的關鍵要素、結局指標。文獻除重后，兩名研究者分別進行篩查、通過對獲得的文獻題目分析，排除明顯不相關文獻，通過閱讀摘要或全文確定是否納入研究，如此獲取資料與數據，之后交互檢查，出現分歧進行討論或與第三方溝通解決。

1.2.4 質量評價 采用Cochrane手冊5.1.0[6]推薦的偏倚風險評價工具由兩名研究者各自對納入的隨機對照實驗進行質量評價。評價包括以下方面：隨機序列生成、分配隱藏、參與者和研究者雙盲、結果評估雙盲、損擇偏倚、選擇性報告與其他風險。

1.3 統計學方法 Meta 分析采用RevMan5.3 軟件進行，Meta 分析的水準設為α=0.05，二分類變量采用比值比(Odds ratio，OR)為效應分析統計量。提取納入文獻的OR值及95%CI (效應指標)或將其他納入文獻中的數據轉換為上述效應指標。采用χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質性而決定效應模型的類型，如果P≥0.10 或I2≤50%時，各研究間不存在異質性，應用固定效應模型；如果P＜0.10 或I2＞50%時，各研究間存在異質性，應用隨機效應模型，并進行亞組分析或敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻篩查步驟及獲取文獻 含檢索關鍵詞的476篇文獻全部通過檢索獲得，其他途徑獲得0篇，經過剔重、題目初篩、閱讀摘要或全文復篩，最后納入10 篇文獻進行Meta 分析。文獻篩選流程結果以及納入文章的基本特征見圖1和表1。

2.2 納入文獻的基本特征 本次納入研究共10篇文章，其中6 篇來自中國，其余則來自非中國地區(印度1 篇，巴西1 篇，阿根廷1 篇，沙特阿拉伯1 篇)。10 篇文獻均為病例對照研究，共1 378 例樣本。研究得出的結果數據完整，不存在選擇性報告。各篇文獻的研究目的在于發現幽門螺桿菌導致牙周病的風險，旨在探索幽門螺桿菌與牙周病發病的關聯。納入的隨機對照實驗偏倚風險評價結果見表2。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 Hp 感染與牙周病的關系 10 篇(共1 378例) RCTs之間異質性差異有統計學意義(I2=69.0%，P=0.000 6，P＜0.001)，采用隨機效應模型進行，合并OR值為4.58 (95% CI：2.80～7.48)。結果表明幽門螺桿菌陽性患者與患牙周病呈正相關，提示感染Hp 具有罹患牙周病的風險，見圖2。

2.3.2 Hp 感染與牙周病關系的亞組分析 基于中國人和非中國人的研究文章，合并OR 值分別為4.93 (95% CI：2.38～10.21) 和3.86 (95% CI：2.12～7.02)。結果表明不同國家感染幽門螺桿菌患者與患牙周病均呈正相關，見圖3。基于樣本量＜100 和樣本量≥100 的研究文章，合并OR 值分別為5.06(95%CI：2.64～9.72)和4.39 (95%CI：2.33～8.24)。結果表明不同樣本量的研究均提示幽門螺桿菌陽性患牙周病具有高風險性，見圖4。

圖2 Hp 感染與發生牙周病關系的森林圖

圖3 不同國家研究與發生牙周病的森林圖

圖4 樣本量不同與發生牙周病的森林圖

2.3.3 發表偏倚與敏感性分析 依次剔除每項研究，對剩下的文獻分別進行Meta 分析。剔除后的合并OR值及95% CI與未剔除前比，雖存在變化，但結果較為接近。差異最大的為剔除肖煒的文獻，OR 值從4.58 (95%CI：2.80～7.48)變為3.61 (95%CI：2.52～5.17)，結果仍表明幽門螺桿菌陽性患者與患牙周病性呈正相關，不影響本研究結果，本研究結論可靠。對感染幽門螺桿菌者與患牙周病患者的相關性多個結局指標進行漏斗圖分析，結果顯示各項研究效應構成的倒漏斗型較為對稱。雖存在發表偏倚，但受發表偏移的影響程度較小，見圖5。

圖5 Hp感染與發生牙周病關系的漏斗圖

3 討論

自1983年Warren成功分離幽門螺桿菌后，越來越多學者對其進行研究，發現Hp 在胃內能夠特異性黏附于胃黏膜，誘發局部炎癥和免疫反應，損害胃與十二指腸黏膜的防御機制。幽門螺桿菌的脂多糖經過修飾以避免與TLR4結合，其鞭毛蛋白在TLR5結合位點發生突變，其DNA 具有抗炎而非促炎特性[17]，因此在胃液的強酸環境可生存。人在感染Hp 后，所產生的細菌抗原被樹突狀細胞、巨噬細胞等抗原呈遞細胞識別，專職APC刺激原始CD4+T細胞并誘導Th1細胞的抗原特異性反應，通過分泌TGF-β、IL-6、IL-12 等細胞因子進行免疫防御反應[18]。

多名學者用PCR 技術檢測胃病患者胃黏膜上的幽門螺桿菌和口腔幽門螺桿菌的基因型，發現在同一患者體內Hp 具有較高的同源性，證實了口腔是除胃之外又一幽門螺桿菌適合生存的部位[19-20]。所有食物都要經口腔進入消化道，外源性Hp感染胃部，口腔是必經之路，而口腔存在Hp 會經由食物等造成胃部的感染，胃部與口腔內幽門螺桿菌存在較大聯系。已經證明牙周病主要與口腔內菌斑微生物、牙石等局部因素相關，也與內分泌失調、吸煙等全身因素有關[21]，根據去除胃部幽門螺桿菌牙周病有改善的臨床現象，可以得出口腔幽門螺桿菌可能是牙周病誘發并加重的因素之一的結論[22]。有不少實驗證實高壓氧對牙周炎有明顯治療作用，可能與改善牙周組織微循環破壞Hp 生存環境，進而改善牙周狀況有關，進一步說明Hp 在牙周炎的發生和治療的作用[23]。幽門螺桿菌可以與口腔內多種致病菌在口腔中共生，黏附于牙周與菌斑中，臨床清除菌斑是牙周治療的必須手段，同時消除Hp對牙周組織細胞的損害也是牙周病改善的原因之一。

本研究結果表明感染Hp 可增加牙周病的發生風險(P＜0.05)，與GAO等[22]的報道一致。根據10篇不同國家研究結果以及樣本量是否＜100 進行亞組分析均可表明，結果較為可靠(P＜0.05)。本文中的亞組分析、敏感性分析結果較穩定，但可能存在一定發表偏倚。本研究顯示中國人感染幽門螺桿菌的概率高于國外，可能與我國人民的生活與飲食習慣密不可分。中國人普遍為共餐制，導致幽門螺桿菌隱藏于唾液中通過筷子傳播，造成相互傳染，口-口途徑與糞-口途徑被認為是最有可能的幽門螺桿菌傳播途徑之一。本研究仍存在一定局限性：(1)納入研究較少，本研究納入10篇文獻，6篇來自于中國，4篇來自于其他國家，結果只能分析牙周病和Hp 存在關聯性，但是無法闡述二者之間的因果關系；(2)納入的10篇研究均無法保證選取樣本的絕對隨機性以及分配隱藏，導致樣本存在選擇偏差；(3)納入的文獻有一半無法保證參與者與研究人員之間的雙盲原則；(4)納入的研究全部為病例對照研究，缺少橫斷面研究等其他研究，存在的選擇偏倚可能會導致檢驗效能有所降低；(5)納入的10篇文章對Hp感染的檢測方法不一，6篇研究用PCR技術檢測，4篇研究用尿素酶檢驗。不同檢測方法得到的Hp 結果，使本研究數據合并時異質性較大。

綜上所述，感染Hp 可能是牙周病發生的危險因素之一，臨床牙周內注氧、清除菌斑，破壞Hp 的生存環境是牙周治療需要考慮的手段。但目前對兩者之間的因果關系研究較少，因此未來臨床工作中，應開展更多的臨床研究，增加樣本數量，科學設計項目，以進一步評估二者的因果關系。