血栓彈力圖和凝血功能指標在嚴重創傷性患者中的變化及臨床意義

王琦，李立宏，田小溪，王伯良，李海榮，校建波

空軍軍醫大學第二附屬醫院急診科，陜西 西安 710000

近年來，隨著社會的發展，交通事故以及高處墜落等造成的嚴重創傷患者日益增多，通常情況下患者病情較重并伴有嚴重失血，這就導致了患者凝血機制出現紊亂。由于多數患者本身并無原發性凝血機制障礙相關疾病，因此對患者凝血狀態的判斷對于治療有著重要意義[1-3]。血栓彈力圖作為一種反映患者血液凝固動態變化的指標，它對嚴重創傷性患者的臨床診斷有著重要意義。為尋求一種準確有效的檢測方法，觀察嚴重創傷性患者凝血狀態變化情況，本研究對嚴重創傷患者的血栓彈力圖以及凝血功能指標檢測進行了分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇空軍軍醫大學第二附屬醫院2017 年9 月至2018 年9 月收治的101 例嚴重創傷患者作為研究對象。納入標準：①受傷前血常規、凝血功能相關生化檢查正常；②受傷至入院時間為15 min～4 h；③格拉斯哥昏迷評分＞3 分。排除標準：①具有精神病史、免疫性疾病或全身系統性組織病者；②入院前使用免疫抑制劑、抗凝藥物者；③合并嚴重肝腎功能不全者。101 例患者中，52 例凝血機制障礙患者納入觀察組，49 例無凝血機制障礙患者納入對照組。觀察組中男性29 例，女性23例；年齡19～71 歲，平均(36.8±8.6)歲；交通事故致傷31 例，毆打致傷9 例，高處墜落致傷7 例，其他致傷5 例。對照組中男性26 例，女性23 例；年齡18～68歲，平均(36.1±8.9)歲；交通事故致傷27 例，毆打致傷8 例，高處墜落致傷5 例，其他致傷9 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 檢測方法 所有患者入院后立即采集靜脈血送檢，采用美國Haemoscope 公司生產TEG 5000 型凝血檢測系統及分析儀測定患者血栓彈力圖，取1 mL枸緣酸鈉抗凝全血放入含有高嶺土試劑的塑料管內，上下顛倒充分混勻5 次，取340 μL 于檢測杯，加入20 μL 0.2 mol/L氯化鈣后開始檢測。電腦記錄TEG曲線，若檢測超過40 min 仍無反應，則結束檢測。采用Sysmex cs-5100 全自動血凝儀及siemens 常規凝血功能檢測試劑檢測患者凝血功能相關指標，取枸緣酸鈉抗凝全血放入經4 000 r/min離心機離心分離10 min后取上層血漿檢測。

1.3 觀察指標 (1)血栓彈力圖觀察指標：凝血塊形成時間(K)、反應時間(R)、最大振幅(MA)、凝血塊形成速率(α)；(2)凝血功能觀察指標：血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)；(3)并發癥發生情況：包括潰瘍、肺水腫、高熱高血糖、死亡。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血栓彈力圖檢測結果比較 觀察組患者的凝血塊形成時間、反應時間均明顯高于對照組，而最大振幅、凝血塊形成速率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的血栓彈力圖檢測結果比較(±s)

表1 兩組患者的血栓彈力圖檢測結果比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數52 49 K (min)2.8±0.6 2.2±0.4 5.876 1＜0.05 R (min)7.5±1.8 6.3±1.7 3.439 8＜0. 05 MA (min)54.9±6.1 59.4±7.6 3.290 8＜0. 05 α (°)54.5±7.4 58.9±7.2 3.025 9＜0.05

2.2 兩組患者的凝血功能指標比較 觀察組患者的血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間明顯高于對照組，而纖維蛋白原明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的凝血功能指標比較(±s)

表2 兩組患者的凝血功能指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數52 49 PT (s)41.2±6.8 35.5±6.1 4.424 9＜0.05 APTT (s)15.7±2.2 14.6±2.1 2.567 3＜0.05 TT (s)23.2±3.6 21.1±3.5 2.969 6＜0.05 FIB (g/L)2.2±1.3 2.6±1.4 3.485 1＜0.05

2.3 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的總并發癥發生率為42.9%，明顯高于對照組的17.3%，差異有統計學意義(χ2=9.156 1，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

隨著近年來社會的飛速發展，車禍、摔傷等因素造成的嚴重創傷患者日益增多。多數患者在遭受嚴重創傷后，機體會出現一系列以凝血功能障礙為主要表現的臨床綜合征[4-5]。由于創傷性凝血障礙患者疾病進展與組織損傷、低體溫、酸中毒、血液稀釋等因素密切相關，因此在患者早期診斷的過程中，應及時采取低體溫防治、處理酸中毒以及允許性低血壓復蘇等臨床治療手段，降低患者死亡率[6-8]。

本研究顯示，創傷性凝血機制異常患者凝血塊形成時間、反應時間明顯高于無創傷性凝血機制障礙患者，而最大振幅、凝血塊形成速率明顯低于無創傷性凝血機制障礙患者，血栓彈力圖檢測結果顯示凝血機制障礙患者血液高凝狀態較無凝血機制障礙患者更高，并且創傷性凝血機制障礙患者血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間明顯高于無創傷性凝血機制障礙患者，纖維蛋白原明顯低于無創傷性凝血機制障礙患者。這是由于嚴重創傷患者肌肉、骨骼以及血管等組織受到嚴重破壞后，失血量的增加會導致機體處于急劇應激狀態，外源性以及內源性凝血因子的大量丟失和消耗導致了體內凝血系統釋放凝血因子，促進了血小板的聚集，同時骨和血管結構的破壞還會導致炎性介質的釋放，從而激活凝血系統，促使血液出現高凝狀態[9-11]。

血栓彈力圖作為反映血液凝固動態變化的指標，它在檢測的過程中考慮了血液中凝血因子、血小板以及其他成分例如血細胞的相互影響，能夠對血凝塊的形成速度、強度、穩定性以及纖維蛋白原、血小板的數量和質量等進行全面評估。但是由于創傷性凝血機制障礙患者在創傷后低體溫會抑制活化凝血因子的酶活性從而導致凝血機制異常，而纖溶亢進也會導致機體處于低凝狀態，從而在臨床上表現為出血[12]。

研究結果還顯示，創傷性凝血機制異常患者并發癥的發生率為40.4%，明顯高于無創傷性凝血機制障礙患者。這是由于創傷性凝血病與患者全身損傷嚴重度、低體溫、休克以及是否合并重型顱腦損傷等因素密切相關，機體全身功能紊亂后處于嚴重應激狀態，抵抗力的下降容易誘發感染、休克等并發癥的發生。創傷性凝血功能異常患者血壓降低也會降低大腦灌注量，導致腦缺氧，加重腦損傷[13]。腦損傷的加重則會導致顱壓升高，直接導致機體處于應激狀態，促使交感神經-腎上腺髓質系統興奮，升高血糖[14-16]。凝血功能障礙作為導致嚴重創傷患者死亡的重要因素，患者出血增多進一步加重了休克的程度，因此進行血栓彈力圖檢測能夠及早發現凝血系統功能紊亂，有助于降低組織低灌注缺氧時間，減少并發癥的發生情況，降低患者死亡的風險。

綜上所述，血栓彈力圖以及凝血功能指標檢測有助于監測嚴重創傷性患者凝血功能，減少創傷性凝血機制障礙及并發癥的發生。