超聲引導下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡闌尾切除術患者麻醉效果及蘇醒質量的影響

吳華彬，張士民，夏向鋒，徐文慶

上海市金山區亭林醫院麻醉科，上海 201505

腹腔鏡闌尾切除術是治療闌尾炎的常用術式，具有創傷小、并發癥少、操作簡單等特點，且其療效已逐漸被認可，但術中操作會對患者造成嚴重刺激，故術中需行麻醉處理[1]。而全麻是臨床上最常用的麻醉方式，其麻醉效果已被認可，但術中需使用大量全麻藥物鎮痛，不利于患者術后蘇醒康復，故如何改善患者麻醉效果及蘇醒質量具有重要的臨床意義[2]。而超聲引導下腹橫肌平面阻滯是臨床常用的輔助麻醉方式，已被應用于腹部手術中，但關于其聯合全麻在腹腔鏡闌尾切除術中的應用報道較少[3]。本研究對腹腔鏡闌尾切除術患者在全麻基礎上應用超聲引導下腹橫肌平面阻滯，探討其對患者麻醉效果及蘇醒質量的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年3 月在上海市金山區亭林醫院擬行腹腔鏡闌尾切除術患者300 例。納入標準：接受同一組醫護人員實施的急診腹腔鏡闌尾切除術；美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級、無飽胃患者、體溫正常者；年齡＞18 歲、無精神病病史。排除標準：有血液、免疫、內分泌等系統嚴重病者；有酒精成癮或濫用阿片類藥物史、慢性疼痛史；有心、肝、腎等嚴重疾病者；有本次麻醉藥物過敏史和有神經阻滯禁忌者。依據隨機數表法分為全麻聯合阻滯組和全麻組，每組150 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫學醫學倫理會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 麻醉準備：全麻聯合阻滯組和全麻組均給予消毒鋪巾、開放靜脈通道、監測生命體征、4～6 L/min面罩吸純氧5 min等準備。麻醉治療：全麻組給予全麻，即全麻誘導為0.4 μg/kg舒芬太尼(批準文號H20054172，宜昌人福藥業有限責任公司，2 mL：100 μg)、0.06 mg/kg 咪達唑侖(批準文號H20153019，江蘇九旭藥業有限公司，3 mL：15 mg)、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(批準文號H20051842，廣東嘉博制藥有限公司，20 mL：200 mg)、0.6 mg/kg 順式阿曲庫銨(批準文號H20090202，浙江仙琚制藥股份有限公司，5 mg)；全麻聯合阻滯組在全麻組基礎上行超聲引導下腹橫肌平面阻滯，即麻醉準備后，先采用LOGIQ Book XP PRO彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率6～13 MHz)于雙側腹壁獲取髂前上棘和第12肋間腋前線水平處掃查并尋找腹橫肌平面(在腹內斜肌與腹橫肌兩低回聲圖像的間隙)，以平面內技術穿刺進入、回吸無血、無阻力后，注入0.25%羅哌卡因(批準文號20052716，齊魯制藥有限公司，10 mL：75 mg) 20 mL[3]，超聲觀察擴散良好、無不良反應、出現平面后，行與全麻組相同全麻治療。麻醉處理：麻醉平穩后氣管插管、接麻醉機機械通氣(呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2，潮氣量8 mL/kg)，術中以0.1～0.2 μg/(kg·min)舒芬太尼、4～8 mg/(kg·h)丙泊酚酌情維持麻醉腦電雙頻指數指數在40～60，術畢停用所有麻醉藥物。

1.3 觀察指標 (1)平均動脈壓(MAP)和心率(HR)：于麻醉前(T0)、腹部穿刺時(T1)、闌尾切除時(T2)、縫合時(T3)、完全蘇醒時(T4)、術后2 h (T5)記錄MAP、HR；(2)全麻用藥量：記錄舒芬太尼、丙泊酚等用藥量；(3)蘇醒質量：記錄自主呼吸、呼之睜眼、拔氣管導管、完全蘇醒時間；(4)不良反應：記錄術后1 d內惡心嘔吐、嗜睡、躁動、呼吸抑制等[5]。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點的MAP、HR數據采用重復測量方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的MAP、HR 比較 全麻聯合阻滯組患者T1、T2、T3、T4、T5 的MAP、HR 明顯低于全麻組，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表2和表3。

表2 兩組患者不同時間點的MAP比較(mmHg，±s)

表2 兩組患者不同時間點的MAP比較(mmHg，±s)

注：與本組T0比較，aP＜0.05。

組別全麻組全麻聯合阻滯組t值P值例數150 150 T0 98.35±4.85 99.02±4.98 1.180 0.239 T1 92.86±5.25a 87.14±5.05a 9.617＜0.01 T2 94.86±4.86a 90.06±4.52a 8.858＜0.01 T3 94.37±5.24a 89.21±5.32a 5.981＜0.01 T4 93.84±5.51a 88.95±5.16a 7.934＜0.01 T5 94.63±5.68a 89.46±5.33a 8.129＜0.01

表3 兩組患者不同時間點的HR比較（次/min，±s)

表3 兩組患者不同時間點的HR比較（次/min，±s)

注：與本組T0比較，aP＜0.05。

組別全麻組全麻聯合阻滯組t值P值例數150 150 T0 79.51±4.42 79.96±4.44 0.880 0.380 T1 72.38±5.12a 67.13±5.06a 8.932＜0.01 T2 75.23±4.89a 70.74±4.64a 8.158＜0.01 T3 74.31±5.59a 69.07±5.27a 8.354＜0.01 T4 73.18±5.33a 68.15±5.21a 8.265＜0.01 T5 74.63±5.42a 69.24±5.36a 8.660＜0.01

2.2 兩組患者的全麻用藥量比較 全麻聯合阻滯組患者的全麻用藥量明顯低于全麻組，差異圴有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者的全麻用藥量比較(±s)

表4 兩組患者的全麻用藥量比較(±s)

組別全麻組全麻聯合阻滯組t值P值例數150 150丙泊酚量(mg)392.61±45.31 326.69±40.25 13.321＜0.01舒芬太尼量(μg)282.17±34.92 228.18±28.37 16.356＜0.01

2.3 兩組患者的蘇醒質量比較 全麻聯合阻滯組患者的自主呼吸、呼之睜眼、拔氣管、完全蘇醒的時間明顯低于全麻組，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表5。

表5 兩組患者的蘇醒質量比較(±s，min)

表5 兩組患者的蘇醒質量比較(±s，min)

組別全麻組全麻聯合阻滯組χ2/t值P值例數150 150自主呼吸11.27±1.56 9.82±1.42 8.418＜0.01呼之睜眼13.53±1.85 11.12±1.62 12.003＜0.01拔氣管導管17.91±2.56 15.53±2.04 8.905＜0.01完全蘇醒24.36±3.22 18.43±2.71 17.257＜0.01

2.4 兩組患者的不良反應比較 全麻聯合阻滯組患者的總不良反應發生率為5.33%，明顯低于全麻組的12.00%，差異有統計學意義(χ2=4.211，P=0.040＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良反應比較(例)

3 討論

急性闌尾炎是居各種急腹癥首位炎癥性疾病，而腹腔鏡闌尾切除術可在盡可能減少腹內組織損傷下，通過穿刺直達病灶并借助腹腔鏡切除病變闌尾段，為了手術能夠順利完成，術中一般采取全麻治療，且具有良好的麻醉效果[4-5]。

近年來，相關研究顯示，全麻的麻醉作用單一，且腹腔鏡闌尾切除術中腹部穿刺、闌尾切除、縫合等仍易引起患者一系列生理應激反應而影響麻醉效果，術中常需應用大量鎮痛藥及鎮靜藥，不僅易影響患者術后蘇醒康復，還易引起多種不良反應[6-7]。而有研究顯示，腹橫肌平面是其存在支配腹部腹壁的神經(含T7～11及Ll脊神經根的終末支)，其位于腹壁外側腹橫肌和腹內斜肌之間的神經筋膜層，通過對其進行阻滯可對腹部產生良好的鎮痛作用，有利于提供麻醉效果[8-9]。而有研究表明，超聲引導是神經阻滯的新型麻醉方法，可借助超聲圖像引導精確穿刺神經及局麻藥物注入，有利于高效完成神經阻滯[10-11]。

本研究結果顯示，全麻聯合阻滯組T1、T2、T3、T4、T5的MAP、HR明顯低于全麻組，表明超聲引導下腹橫肌平面阻滯能改善腹腔鏡闌尾切除術患者麻醉效果，此與曹慧靈等[12]、?USTOVIC等[13]研究顯示神經阻滯可提高腹腔鏡下闌尾切除術麻醉效果的結論相似。這可能由于本研究在全麻基礎上應用超聲引導下腹橫肌平面阻滯，能夠通過超聲引導能夠精確定位腹橫肌平面并將局麻藥注入(羅哌卡因是臨床常用的局麻藥物，具有抑制神經細胞鈉離子通道、阻斷神經興奮與傳導作用[14-15])，從而對腹腔鏡闌尾切除術患者腹部產生良好的鎮痛作用，有助于減輕術中腹部穿刺、縫合等操作對患者一系列生理應激反應的刺激作用，在全麻前產生了良好的麻醉效果；在配合全麻治療，能夠進一步提高患者的麻醉效果，有助于更好地穩定患者血流動力學波動，提高了麻醉效果。同時，本研究還發現全麻聯合阻滯組的全麻用藥量及自主呼吸、呼之睜眼、拔氣管、完全蘇醒的時間明顯低于全麻組，表明超聲引導下腹橫肌平面阻滯能減少腹腔鏡闌尾切除術患者的全麻用藥量，提高了蘇醒質量。這可能是由于超聲引導下腹橫肌平面阻滯能在全麻前對腹腔鏡闌尾切除術患者腹部產生良好的鎮痛作用，有利于減少患者對全麻藥物的需求，從而減少了術中全麻用藥量而降低了其對患者腦部的抑制作用，有利于患者術后蘇醒，縮短了自主呼吸、呼之睜眼、拔氣管導管和完全蘇醒的時間。

此外，本研究發現全麻聯合阻滯組不良反應發生率明顯低于全麻組，這可能是由于超聲引導下腹橫肌平面阻滯能夠有效減少腹腔鏡闌尾切除術患者對全麻藥需求量，有利于減輕全麻藥相關的惡心嘔吐、嗜睡、躁動、呼吸抑制等發生，提高了麻醉安全性。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯可有效改善腹腔鏡闌尾切除術患者麻醉效果及蘇醒質量，且麻醉安全性好，值得臨床推廣。