右美托咪定在成人功能區癲癇手術清醒期的鎮靜作用及對癲癇灶放電次數的影響

莊瑩瑩，喻倩，劉偉娜

空軍軍醫大學第二附屬醫院麻醉科，陜西 西安 710038

癲癇是一種間歇性中樞神經系統功能失調癥狀，其主要致病機制為腦部神經元受到刺激后反復、突然、過度放電，從而導致患者出現短暫性感覺、運動和自主神經功能障礙[1-2]。當前，臨床對于癲癇主要采用藥物方案進行治療，對癲癇發作頻率和發作程度進行控制，但對于部分難治性癲癇患者，則需要采用手術方法進行致癇灶切除[3]。癲癇手術屬于一種功能區手術，在手術過程中需要患者保持清醒以對病變進行準確定位，防止引起重要功能損害[4]。近年來，一種以入睡-清醒-再入睡為特征的喚醒全麻手術被推薦應用于腦部功能區手術中，對于癲癇手術患者，如何選取麻醉藥物以保證鎮靜效果的同時降低對背景腦電和癲癇波的影響，以提高病灶定位準確度是臨床研究的重點[5]。本研究旨在探討在行腦功能區癲癇病灶切除術的成年患者術中清醒期行右美托咪定連續泵注的鎮靜效果及對患者癲癇灶放電次數的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2019 年8 月空軍軍醫大學第二附屬醫院擬行喚醒麻醉下腦功能區癲癇病灶切除術患者52例，按照入院序號奇偶性在術中清醒期分別實施不同的鎮靜方法，并以鎮靜方法作為依據將其分為丙泊酚組(奇數組)和右美托咪定組(偶數組)，每組26 例。丙泊酚組患者中男性17 例，女性9例；年齡24～51歲，平均(35.8±6.2)歲；體質量54.8～74.9 kg，平均(65.2±7.5) kg。右美托咪定組患者中男性19 例，女性7 例；年齡21～55 歲，平均(36.4±7.1)歲；體質量55.4～73.7 kg，平均(64.8±7.3) kg。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審批，患者及其家屬在術前均已被告知手術與麻醉方案知曉注意事項和可能預后，且簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①符合難治性癲癇相關診斷標準；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，且致癇灶位于腦功能區附近；③行術中喚醒麻醉。

1.3 排除標準 ①認知功能障礙，無法順利溝通；②聽力障礙者；③合并嚴重心血管系統疾病、呼吸系統疾病者；④無法溝通或難以配合者。

1.4 手術方法 患者在進入手術室前不接受鎮靜處理，在進入手術室后，行常規下肢靜脈通道建立，給予面罩吸氧，對其心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)等進行監測，并使用Narcotrend 監測儀對患者意識水平進行監測。在實施麻醉誘導前，取平衡鹽液按照10 mL/kg 標準靜脈輸注，之后取瑞芬太尼20 μg/mL (效應室濃度3.0～4.0 ng/mL)和丙泊酚10 mg/mL (血漿靶濃度3.0～4.0 μg/mL)靶控輸注進行麻醉誘導，待患者下頜松弛、意識消失且對疼痛刺激無反應后，通過喉罩與麻醉機連接進行呼吸控制，呼吸模式設置定同步間歇指令通氣模式。如在誘導過程中患者HR 下降至50 次/min 以下，則取阿托品0.2～0.5 mg 靜脈推注；如收縮壓下降至80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，則取麻黃堿10～30 mg 靜脈推注。麻醉誘導成功后實施開顱手術，在開顱前取0.3%羅哌卡因對手術切口處和頭釘安放處進行局部浸潤麻醉。在開顱期對丙泊酚濃度進行調整，使患者意識維持在D1～E0 節段，NI 值控制在30～46。術中采用保溫毯進行體溫維持。在硬腦膜打開前，取2%利多卡因棉片對硬腦膜進行浸潤，并控制丙泊酚血漿濃度在0.5 μg/mL，瑞芬太尼效應室濃度在1.0 ng/mL。在患者恢復自主呼吸，且呼喚睜眼后，將喉罩拔除，停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚。待患者恢復定向力后，進行藥物鎮靜處理。其中，丙泊酚組患者使用丙泊酚進行鎮靜處理，控制丙泊酚血漿靶濃度維持在1.5 μg/mL；右美托咪定組患者則取右美托咪定0.5 μg/kg靜脈泵注10 min以上，之后控制泵注濃度在0.4 μg/(kg·h)。待完成病灶定位和切除后，重新對患者進行麻醉誘導，并置入喉罩進行呼吸控制直至手術完全結束。

1.5 觀察指標與評價方法

1.5.1 鎮靜效果 采用改良清醒鎮靜評分(OAA/S)[6]和Narcotrend指數(NI)對兩組患者的鎮靜效果進行評估，其中NI指數與OAA/S評分與患者的清醒程度均呈正相關。

1.5.2 生命體征 分別在鎮靜開始時(T0)、鎮靜10 min (T1)、鎮靜30 min (T2)、鎮靜50 min (T3)對患者的RR、平均動脈壓(MAP)、HR、SpO2進行測定記錄，并對其喚醒質量進行評估。

1.5.3 癲癇灶放電情況 術前采用視頻腦電檢查確認癲癇灶位置，并通過視頻定量觀察方式對兩組患者T0、T1、T2、T3 不同時間點的癲癇灶放電次數(次/min)進行觀察記錄。

1.6 統計學方法 應用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料符合正態分布，以均值±標準差(±s)表示，組間數據比較采用單尾t 檢驗[7]，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的NI指數和OAA/S評分比較 兩組患者在鎮靜開始后，其NI 指數較T0 時刻明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但在不同時間點組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。OAA/S 評分顯示，在鎮靜開始后，右美托咪定組患者的OAA/S評分明顯高于丙泊酚組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，但右美托咪定組患者在T0、T1、T2、T3 時刻的OAA/S 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，而丙泊酚組患者在T1～T3 時刻的OAA/S 評分均明顯低于T0時刻，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點的NI指數和OAA/S評分比較(分，±s)

表1 兩組患者不同時間點的NI指數和OAA/S評分比較(分，±s)

注：與本組T0比較，aP＜0.05。

指標NI指數OAA/S組別右美托咪定組丙泊酚組t值P值右美托咪定組丙泊酚組t值P值例數26 26 26 26 T0 98.5±4.7 96.1±5.8 1.639 0.054 4.8±1.1 4.7±0.9 0.359 0.361 T1 80.5±7.2a 83.1±5.9a 1.424 0.080 4.6±1.0a 4.1±1.1a 1.715 0.046 T2 78.1±6.4a 80.7±6.6a 1.442 0.078 4.7±1.2 3.9±0.8a 2.828 0.003 T3 79.0±5.5a 78.7±5.3a 0.200 0.421 4.8±0.9 4.0±1.0a 3.032 0.002

2.2 兩組患者鎮靜后不同時間點的生命體征比較 兩組患者鎮靜后T0～T3各個時間點的MAP、SpO2水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但右美托咪定組患者在鎮靜后其HR出現顯著下降，且明顯低于丙泊酚組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者鎮靜后不同時間點的生命體征比較(±s)

表2 兩組患者鎮靜后不同時間點的生命體征比較(±s)

注：與本組T0比較，aP＜0.05。

指標MAP (mmHg)HR (次/min)SpO2 (%)例數26 26 26 26 26 26 T0 78.2±8.6 77.9±9.5 0.119 0.453 80.9±3.9 81.1±3.5 0.195 0.423 95.8±4.7 96.3±5.2 0.364 0.359 T1 80.1±7.9 78.6±8.3 0.729 0.235 70.3±5.1a 80.4±4.1 7.870＜0.05 96.0±4.3 95.1±4.1 0.772 0.222 T2 78.4±6.5 77.1±6.9 0.699 0.244 69.8±4.2a 82.5±3.6 11.707＜0.05 96.1±3.8 94.6±3.8 1.423 0.080組別右美托咪定組丙泊酚組t值P值右美托咪定組丙泊酚組t值P值右美托咪定組丙泊酚組t值P值T3 76.6±5.8 76.2±6.3 0.238 0.406 71.2±3.7a 81.7±4.3 9.438＜0.05 95.3±4.5 95.4±4.6 0.079 0.469

2.3 兩組患者術中鎮靜不同時刻癲癇灶放電次數比較 丙泊酚組患者在術中喚醒期，其癲癇灶放電次數呈明顯上升趨勢，并出現再次滑落；右美托咪定組患者在鎮靜期間其癲癇灶放電次數并無明顯變化。其中，右美托咪定組患者在T1～T3時刻其癲癇灶放電次數明顯少于丙泊酚組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術中鎮靜不同時刻癲癇灶放電次數比較(±s，次/min)

表3 兩組患者術中鎮靜不同時刻癲癇灶放電次數比較(±s，次/min)

組別右美托咪定組丙泊酚組t值P值例數26 26 T0 3.7±0.5 3.5±0.4 1.592 0.059 T1 4.3±0.6 6.6±0.8-11.728＜0.05 T2 4.5±0.4 8.3±0.9-19.674＜0.05 T3 4.0±0.6 7.1±0.9-14.614＜0.05

3 討論

癲癇手術屬于腦功能區開顱手術，此種手術主要是基于入睡-清醒-再入睡的喚醒全麻方式，在全身麻醉的基礎上，降低開、關顱操作對機體的刺激程度[8-9]。同時，患者由麻醉狀態平穩蘇醒，在其清醒狀態下進行腦內病灶切除操作，借助神經功能測定定位病灶，從而最大限度地保證切除效果，并降低損害[10-11]。對于癲癇手術而言，其難點之一在于如何選擇麻醉藥物，在取得滿意麻醉效果的同時，降低對患者癲癇波、背景腦電波的影響，以提高癲癇病灶定位準確性[12-13]。

丙泊酚是一種常用的腦部功能區手術麻醉藥物。欒翰林等[14]在研究中指出，采用瑞芬太尼聯合小劑量丙泊酚靶控輸注，可在功能區開顱手術中取得良好的鎮靜、鎮痛效果。但有報道指出，采用丙泊酚進行鎮靜麻醉時，易對患者腦部電波產生較大影響，其中高濃度丙泊酚可造成快波抑制，低濃度則可造成快波增加，對術中癲癇波的準確判斷造成障礙[15-16]。右美托咪定是一種具有高選擇性的突觸前α2受體激動劑，可對腦內藍斑核、脊髓膠質細胞等多種靶細胞進行作用，發揮良好的鎮靜、鎮痛和抗高血壓作用[17-18]。近年來，右美托咪定被廣泛應用于臨床麻醉中。有學者指出，右美托咪定可發揮類似于自然睡眠狀態的鎮靜效果，呼吸抑制程度較輕，可有效減少對患者呼吸循環的干擾[19-20]。動物實驗證實，右美托咪定主要對腦內藍斑核進行作用，對皮層與皮層下的聯系不造成影響，其鎮靜作用具有可喚醒性，因此應用于功能區開顱手術中具有獨特的優勢[21]。張軍[22]在腦功能區腫瘤手術中應用右美托咪定進行喚醒麻醉，指出此種方式可在全麻誘導期和蘇醒期取得更為平穩的麻醉效果。本次研究中，以52例難治性癲癇行開顱癲癇灶切除手術者作為觀察對象，分別采用丙泊酚和右美托咪定進行喚醒手術。兩組患者的術中生命體征觀察顯示其NI指數術中不同時刻點并無明顯差異，但右美托咪定組患者的OAA/S 評分在術中T2～T3 時刻較丙泊酚組存在明顯優勢，提示此種方式可有效提高癲癇喚醒手術中的鎮靜效果。同時，本次研究顯示，丙泊酚組患者在喚醒期其癲癇灶放電次數出現明顯變化，而右美托咪定組患者則相對穩定，兩組患者存在明顯差異，表明在癲癇開顱手術中應用右美托咪定，可有效減輕癲癇波異變，提高對于癲癇病灶的觀察準確性。

綜上所述，在成人功能區開顱癲癇手術中應用右美托咪定進行喚醒手術，可在提高鎮靜效果的同時降低麻醉藥物對癲癇波的影響，便于術中對癲癇病灶進行準確定位，建議在臨床推廣應用。