腸內營養乳劑對呼吸機支持治療重癥肺炎患者營養及免疫指標的影響

孔華瑋，高虹，楊拴盈

1.西安市臨潼區人民醫院內四科，陜西 西安 710600；2.西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，陜西 西安 710004

重癥肺炎是老年人極易罹患的一種疾病，如果未得到及時治療，可能會導致患者出現功能性呼吸衰竭，危及患者生命[1]。臨床上常用無創呼吸機對重癥肺炎導致的呼吸衰竭患者進行機械通氣，能夠明顯降低患者病死率[2]。老年重度肺炎患者多伴隨有營養不良，會導致患者免疫功能降低。因此，在對老年重度肺炎患者進行相關治療的同時，實施有效的營養支持有重要的臨床意義[3]。常用的營養支持方式有腸內營養和腸外營養，為了對比哪種營養支持方式更適用于重癥肺炎患者，本研究分析了腸內營養乳劑和腸外營養治療對呼吸機支持治療重癥肺炎患者營養、免疫等相關指標的影響及并發癥發生情況，以期為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月西安市臨潼區人民醫院確診為肺部感染致呼吸衰竭患者100 例。納入標準：臨床診斷符合美國感染協會及美國胸科協會制定的肺炎相關診斷標準[4]；雙肺聽診為啰音；血白細胞和中心粒細胞計數升高；胸部X線影像學檢測結果雙肺有侵潤影；血壓異常且有感染性休克現象。排除標準：合并嚴重血液系統疾病；合并炎癥性胃腸道疾病；嚴重肝腎不全；合并其他部位感染。按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中男性32例，女性18例；年齡63～78歲，平均(75.27±4.86)歲；基礎疾病中，腦血管病12 例，老年癡呆9 例，冠心病6 例，2 型糖尿病4 例，高血壓3 級16例，腦梗死后8例；有誤吸史2例，長期臥床3例，鼻飼3例。對照組患者中男性31 例，女性19 例；年齡65～76歲，平均(75.68±5.16)歲；基礎疾病中，腦血管病13例，老年癡呆6 例，冠心病5 例，2 型糖尿病5 例，高血壓3級15例，腦梗死后6例；有誤吸史1例，長期臥床2例，鼻飼2 例。兩組患者的性別、年齡及基礎疾病類型比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者均自愿參與并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予呼吸機支持治療(邁瑞呼吸機，Mindray Synovent E5)，并予以生命體征監測、補液、糾正水電解質紊亂，根據患者感染情況及病原菌檢查結果給予合適的抗感染治療。觀察組：利用鼻胃管進行腸內營養乳劑支持，營養乳劑為能全力(紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字H20030011，規格：500 mL/1.5 kcal)，根據患者情況調整劑量，起始滴速為30 mL/h，連續治療3～5 d 后調整輸液量至1 500～2 000 mL/d，最大滴速＜125 mL/h。治療過程中密切檢測患者的生命體征，并根據患者情況調整用量及滴速，待患者病情穩定后，慢慢經口進食并減少營養乳劑的使用。對照組：采用中心靜脈導管緩慢滴注中長鏈脂肪乳、復方氨基酸、葡萄糖等，根據患者情況調整劑量。

1.3 觀察指標 在治療前和治療14 d后，采集患者空腹靜脈血，離心分離血清，利用GF-2280 型全自動生化分析儀(武漢百斯康醫療設備有限公司)檢測白細胞計數(WBC)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、載脂蛋白A1 (ApoA1)；利用流式細胞儀檢測：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；利用免疫比濁法檢測C 反應蛋白(CRP)；酶聯免疫吸附法測量鈣降素原(PCT)水平；統計患者治療期間的并發癥情況。

1.4 療效評定 根據文獻[5]中相關標準進行評定。臨床控制：患者相關癥狀、體征及血氣指標恢復正常；顯效：患者相關癥狀、體征基本正常，血氣指標明顯緩解；有效：患者相關癥狀、體征明顯好轉，血氣指標未達到正常標準；無效：患者相關癥狀、體征無明顯好轉或者出現惡化。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療14 d后，觀察組患者的治療總有效率為94.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異有統計學意義(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的營養指標比較 兩組患者治療前均有營養不良狀況，經過14 d 治療后，兩組患者的PA、ALB、ApoA1 水平明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后的PCT、CRP、WBC 水平比較 經過14 d治療后，兩組CRP、PCT、WBC水平皆降低，而觀察組CRP、PCT低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，治療后兩組患者的WBC比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后的免疫指標比較 經過14d 治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯升高，而CD8+明顯降低，且觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者的并發癥比較 治療過程中觀察組患者的高血糖發生率為2.0%，明顯低于對照組的16.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)，但消化道出血、腹脹、腹瀉、吸附性肺炎比較差異均無統計意義(P＞0.05)，見表5。

表2 兩組患者治療前后的營養指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的營養指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數50 50治療前121.24±14.37 120.84±14.54 0.138 0.890治療后212.38±25.64a 168.34±18.27a 9.891 0.001治療前27.84±1.17 28.16±1.35 1.267 0.208治療后37.47±1.22a 32.01±1.09a 23.599 0.001治療前1.01±0.17 1.04±0.18 0.857 0.394治療后1.53±0.38a 1.24±0.37a 3.866 0.001 PCT (ng/L) ALB (g/L) ApoA1 (g/L)

表3 兩組患治療前后的PCT、CRP、WBC水平比較(±s)

表3 兩組患治療前后的PCT、CRP、WBC水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數50 50治療前8.14±0.91 8.07±0.84 0.400 0.690治療后0.88±0.14a 1.34±0.28a 10.390 0.001治療前24.27±4.17 24.16±3.95 0.135 0.893治療后3.47±0.42a 5.01±0.39a 18.999 0.001治療前8.06±1.47 8.14±1.84 0.240 0.812治療后7.47±1.38a 7.24±1.07a 0.931 0.354 PA (mg/L) CRP (mg/L) WBC (109/L)

表4 兩組患者治療前后的免疫指標比較化(±s)

表4 兩組患者治療前后的免疫指標比較化(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數50 50治療前52.74±6.57 53.34±6.64 0.454 0.651治療后67.12±5.64a 58.34±4.67a 8.479 0.001治療前31.14±5.17 30.86±4.95 0.277 0.783治療后38.43±5.52a 34.01±6.09a 3.802 0.001治療前1.42±0.17 1.40±0.21 0.523 0.602治療后1.71±0.38a 1.52±0.31a 2.740 0.007 CD3+ (%) CD4+ (%) CD8+ (%)CD4+/CD8+治療前30.26±3.47 29.74±4.21 0.674 0.502治療后22.47±3.88a 26.84±3.37a 6.013 0.001

表5 兩組患者的并發癥比較[例(%)]

3 討論

重癥肺炎會誘發機體炎癥反應，引起肺部排氣功能的損傷，造成呼吸道的阻塞和塌陷，導致肺部嚴重缺氧及CO2的滯留，從而發展為功能性呼吸衰竭[6]。目前治療這類患者以呼吸機支持為主，通過制造一個較高的吸氣壓以減少患者的氧消耗并減少CO2的滯留，再制造一個較低的呼氣壓來增強肺組織的含氧量，從而改善患者的通氣情況[7-8]。目前臨床上的營養支持方式主要有腸內營養、腸外營養及兩者聯用[9]。腸內營養支持與人體正常消化吸收方式更為接近，能夠顯著地促進患者腸道的蠕動，促進水及電解質的二次吸收[10]。靜脈注射全營養液雖然也能給機體提供相應營養元素，但是不能對患者胃腸道產生刺激，因而營養的吸收效果較差，同時還可能會導致腸道內菌群易位，加重肺部感染[11]。此外，靜脈注射可能對肝功能造成一定的損傷[12]，而且長期的靜脈注射會加重患者的心功能負擔，有心力衰竭的隱患[13]。

PA是一種由肝臟合成的營養蛋白，在體內通常起到排除有毒物質及代謝廢物的作用，并且其水平與機體的炎癥反應呈負相關，因此PA是一種營養和免疫方面的預測性指標[14]；ApoA1 是一種與感染情況密切相關的脂多糖，因此臨床上將其作為一種分析感染情況是否繼續的指標[15]。本研究結果顯示，重癥肺炎患者治療前均存在不同程度營養不良，而經過營養支持后，營養狀態得到了有效的改善，并且腸內營養方式在改善患者營養不良方面要優于腸外營養方式，可能是因為本次研究使用的腸內營養乳劑中包含有人體必需蛋白質、脂肪、飽和脂肪酸及必需脂肪酸，能夠滿足機體營養的需求，并且腸內供應的方式與人體正常消化的方式更接近，因此吸收效果更佳，進而保證機體細胞的正常代謝，維持器官的正常功能，與陳曉等[16]研究結果一致。

PCT 的水平能夠體現機體感染情況，當機體出現嚴重細菌性感染時，水平會急劇上升，并維持高水平時間長達24 h以上[17]。CRP作為一種常見的免疫應答相關因子，其水平與重癥肺炎患者的病情呈顯著正相關，因此臨床上會實時監控患者的CRP水平[18]。本研究發現治療前患者的PCT、CRP和WBC均異常升高，經過治療后，兩組PCT、CRP 和WBC 均下降，觀察組要低于對照組，可能是因為腸內營養方式能夠更加快速地改善患者營養狀態，提高其免疫能力，因此血清炎癥指標變化更為迅速。

重癥肺炎會引起患者血氧飽和度下降而導致腦缺氧，當體溫升高后導致血腦屏障的通透性，進而引起機體免疫功能紊亂[19]，尤其是外周血T 淋巴細胞亞群，CD3+是成熟淋巴細胞的標志物，CD4+則作為一種輔助性T 淋巴細胞通過分泌細胞因子執行免疫功能，CD8+則直接靶向殺死抗原從而發揮抗炎癥作用，CD4+和CD8+在機體免疫反應過程中相互拮抗，因此CD4+/CD8+水平直接反應患者的免疫能力[20]。同時還發現觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，表明腸內營養方式治療后患者的免疫應激反應顯著緩解，且效果優于腸外營養方式，這是因為腸內營養能夠保護和修復腸黏膜功能，避免細菌散播，減少了腸源性感染的發生，還能夠刺激免疫球蛋白等的分泌，改善患者免疫應激狀況[21]。治療過程中發現，對照組高血糖并發癥發生率顯著高于觀察組，可能是腸外營養支持方式，患者營養吸收效果不佳，導致患者出現負氮平衡，引發肝內葡萄糖異生作用，加重肝臟負擔的同時，還會導致血糖升高，與李亞輕等[22]研究結果一致。

綜上，腸內營養乳劑支持能夠顯著改善呼吸機支持治療重癥肺炎患者的營養不良，還能夠增強細胞免疫能力，并發癥也較少，因此對于重癥肺部感染致呼吸衰竭患者，選取腸內營養方式更有利于病情的恢復。但本研究樣本量較小，還需要更大樣本量的前瞻性研究來進一步證實本研究結論。