睪丸微石癥患者超聲及臨床特點(diǎn)分析

李 昊，穆維娜

睪丸微石癥(testicular microlithiasis， TM)于1970年由Priebe等率先報(bào)道，定義為彌散分布在睪丸曲精小管內(nèi)直徑<3 mm的眾多鈣化灶形成的綜合征，常合并一些睪丸疾病，如隱睪、不育癥及睪丸腫瘤等[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道TM發(fā)病率達(dá)6%，臨床發(fā)現(xiàn)高血脂、肥胖及精索靜脈曲張是其發(fā)病的影響因素，發(fā)病機(jī)制為生精小管上皮細(xì)胞和膠原組織沉積物堆積導(dǎo)致微石產(chǎn)生[3]。TM本身無(wú)明顯臨床癥狀，但其引發(fā)原發(fā)性睪丸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高，且與男性不育癥有明顯關(guān)系，臨床上常采用超聲檢查對(duì)TM進(jìn)行排查，而“螢火蟲(chóng)”成像技術(shù)是近年新出現(xiàn)的一種醫(yī)技檢查方式，受到了較多醫(yī)師青睞[4-5]。本研究采用高頻彩色多普勒超聲結(jié)合“螢火蟲(chóng)”成像技術(shù)對(duì)TM患者進(jìn)行檢查，并與健康體檢者進(jìn)行比較，總結(jié)TM超聲及臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2019年4月于保定市第一中心醫(yī)院就診的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的TM 80例作為觀察組，另選取同期于該院進(jìn)行體檢并自愿參與本研究的健康體檢者80例作為對(duì)照組。觀察組年齡19～53(33.27±8.36)歲；病程12 d～2個(gè)月(0.71±0.23)個(gè)月；單側(cè)病變9例，雙側(cè)病變71例；依據(jù)二維超聲影像病情分級(jí)[6]：限制型TM(limited testicular microlithiasis, LTM)18例，Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)15例。對(duì)照組年齡21～54(32.55±7.98)歲。兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①TM診斷符合歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(european society of urogenital radiology， ESUR)制定的TM診療標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡18～65歲；③患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有睪丸外傷和(或)手術(shù)史者；②有射線及有毒化學(xué)物質(zhì)接觸史者；③有血液或免疫系統(tǒng)疾病者；④因某些原因不能配合檢查者。

1.3儀器與方法 觀察組及對(duì)照組均取仰臥位并提引陰莖緊貼腹壁，應(yīng)用TOSHIBA aplio XG S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，采用8 MHz線陣探頭置于充分暴露的陰囊上，對(duì)陰囊內(nèi)精索靜脈、睪丸及附睪等進(jìn)行多切面掃描，觀察記錄雙側(cè)睪丸形態(tài)、大小、光點(diǎn)數(shù)量及內(nèi)部回聲情況，再行彩色多普勒超聲檢查陰囊內(nèi)部血流分布情況,隨后觀察組切換“螢火蟲(chóng)”模式,查看有無(wú)常規(guī)超聲沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的微小鈣化,對(duì)鈣化灶數(shù)目、分布、大小等信息進(jìn)行完整、詳細(xì)的記錄。

1.4觀察指標(biāo) ①計(jì)算比較兩組睪丸相關(guān)指標(biāo)，包括睪丸體積和睪丸動(dòng)脈相關(guān)指標(biāo)。彩色多普勒超聲檢查時(shí)測(cè)量并記錄睪丸數(shù)據(jù)，睪丸體積=長(zhǎng)徑×厚徑×寬徑×0.521[8]；睪丸動(dòng)脈相關(guān)指標(biāo)選取彩色多普勒血流顯像中最清晰的一根睪丸動(dòng)脈進(jìn)行測(cè)量，將脈沖多普勒的取樣容積設(shè)為1 mm，脈沖重復(fù)頻率調(diào)至0.8，血流聲束夾角<60°，測(cè)量峰值流速(PSV)和阻力指數(shù)(RI)3次，取平均值。②記錄比較兩組雙側(cè)精索靜脈相關(guān)指標(biāo)。彩色多普勒超聲檢查時(shí)記錄兩組雙側(cè)精索靜脈相關(guān)指標(biāo)，包括最大內(nèi)徑(DR)、反流持續(xù)時(shí)間(TR)、最大反流速度(Vmax)及Valsava試驗(yàn)最大內(nèi)徑(DV)。③檢測(cè)比較兩組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)包括血清性激素水平[睪酮(T)、雌二醇(E2)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)]、乳酸脫氫酶(LDH)和甲胎蛋白(AFP)。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)皆在彩色多普勒超聲檢查前于外周靜脈抽取空腹血進(jìn)行檢測(cè)，采用Beckman Access全自動(dòng)放射免疫計(jì)數(shù)儀以化學(xué)發(fā)光免疫技術(shù)檢測(cè)血清性激素水平，采用日本Olympus全自動(dòng)生化分析儀以酶耦聯(lián)法檢測(cè)LDH，采用AFP定量檢測(cè)試劑盒(深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司生產(chǎn),批號(hào):02617080202)以化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)AFP。④統(tǒng)計(jì)觀察組合并睪丸疾病情況，如精索靜脈曲張、陰囊腫脹、腺炎性睪丸炎、睪丸腫瘤、不育癥及附睪腫物等。

2 結(jié)果

2.1睪丸相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組雙側(cè)睪丸體積均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組睪丸動(dòng)脈PSV和RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2雙側(cè)精索靜脈相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組雙側(cè)精索靜脈DR、TR、Vmax及DV明顯長(zhǎng)或快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組血清HCG、LDH及AFP水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組血清T和E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 睪丸微石癥患者和健康體檢者睪丸相關(guān)指標(biāo)比較

2.4觀察組合并睪丸疾病情況 觀察組合并不育癥10例(12.50%)；行陰囊彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張23例(28.75%)，陰囊腫脹15例(18.75%)，腮腺炎性睪丸炎13例(16.25%)，睪丸腫瘤10例(12.50%；包括精原細(xì)胞瘤5例，淋巴瘤2例，畸胎瘤、皮樣囊腫及睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤各1例)，附睪腫物9例(11.25%；包括慢性非特異性附睪炎5例，囊腫、慢性精子性肉芽腫、結(jié)核及平滑肌瘤各1例)。

表2 睪丸微石癥患者和健康體檢者雙側(cè)精索靜脈相關(guān)指標(biāo)比較

表3 睪丸微石癥患者和健康體檢者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

臨床上TM癥狀并不明顯，常與其他睪丸疾病伴隨出現(xiàn)，如隱睪、不育癥、睪丸發(fā)育不良、萎縮性睪丸、睪丸附睪炎、腮腺炎性睪丸炎以及睪丸腫瘤等，隨著超聲影像技術(shù)不斷進(jìn)展，TM發(fā)現(xiàn)率才逐漸提升[9-11]。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為T(mén)M主要發(fā)病機(jī)制與睪丸曲精小管內(nèi)上皮細(xì)胞的鈣化情況有關(guān)，并會(huì)隨著病情發(fā)展危害患者精子活力和功能[12]，故對(duì)潛在TM患者進(jìn)行提前篩查分級(jí)對(duì)臨床診療意義重大。本研究采用彩色多普勒超聲結(jié)合“螢火蟲(chóng)”成像技術(shù)對(duì)TM患者進(jìn)行臨床診斷，分析TM超聲及臨床特點(diǎn)，旨在為超聲在TM上的應(yīng)用提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組雙側(cè)睪丸體積均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示TM會(huì)減小睪丸體積，分析原因可能是患者體內(nèi)曲細(xì)精管上皮細(xì)胞鈣化沉積對(duì)曲細(xì)精管造成堵塞，使得曲細(xì)精管一定程度上退化，而睪丸90%由曲細(xì)精管組成，這就不可避免地造成了睪丸不同程度萎縮[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組睪丸動(dòng)脈PSV和RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示TM患者睪丸動(dòng)脈PSV和RI仍處于正常范圍內(nèi)，這可能是由于彩色多普勒超聲只能觀察到睪丸內(nèi)較為粗大的動(dòng)脈，難以深入到微血管的層面，而真正被影響的是睪丸內(nèi)微小的曲細(xì)精管管間動(dòng)脈，其流速低，無(wú)法探測(cè)，這與張守信和梅雪蓮[14]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組雙側(cè)精索靜脈DR、TR、Vmax及DV明顯長(zhǎng)或快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示TM患者存在精索靜脈曲張的情況，這可能是由于微石較多造成精索靜脈內(nèi)壓增高導(dǎo)致精索靜脈淤血，或是患者精索靜脈瓣功能障礙或缺失，無(wú)法關(guān)閉，出現(xiàn)反流[15]。精索靜脈曲張可使睪丸左右靜脈叢相互交通，造成睪丸曲細(xì)精管的平均直徑減小，而這無(wú)疑會(huì)使微石堵塞精索靜脈的情況加重，從而進(jìn)一步提高精索靜脈內(nèi)壓，形成惡性循環(huán)，對(duì)患者的精子活性造成較大影響，這與崔云等[16]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，兩組血清T和E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示TM可能不會(huì)影響血清T和E2水平。T是最重要的雄激素，可促進(jìn)生殖器官生長(zhǎng)發(fā)育，維護(hù)生精，而E2是主要的雌激素之一，由睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成分泌[17]，兩者水平未變化，可證實(shí)TM并不是通過(guò)影響性激素水平來(lái)影響睪丸發(fā)育和生精。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清HCG、LDH及AFP明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示TM會(huì)影響腫瘤標(biāo)志物水平，表明TM與睪丸腫瘤可能有一定相關(guān)性。有學(xué)者研究報(bào)道，TM患者合并睪丸腫瘤率為11%～74%，而正常人睪丸腫瘤發(fā)生率僅為0.3%[18-19]。目前臨床僅知睪丸萎縮、隱睪癥、21-三體綜合征及遺傳因素可影響睪丸腫瘤發(fā)生，TM是否在發(fā)病機(jī)制上與睪丸腫瘤存在直接關(guān)系仍不能確定，需進(jìn)一步研究。

近年，隨著TM診斷病例的增多，TM與不育癥、睪丸腫瘤及睪丸炎等睪丸性疾病的關(guān)系得到了廣泛關(guān)注。本研究觀察組合并不育癥10例(12.50%)；行陰囊彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張23例(28.75%)，陰囊腫脹15例(18.75%)，腮腺炎性睪丸炎13例(16.25%)，睪丸腫瘤10例(12.50%；包括精原細(xì)胞瘤5例，淋巴瘤2例，畸胎瘤、皮樣囊腫及睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤各1例)，附睪腫物9例(11.25%；包括慢性非特異性附睪炎5例，囊腫、慢性精子性肉芽腫、結(jié)核及平滑肌瘤各1例)。本研究觀察組80例均因合并其他睪丸疾病而使病情更為復(fù)雜，其中以精索靜脈曲張、陰囊腫脹及腮腺炎性睪丸炎等疾病較為常見(jiàn)，但較為嚴(yán)重的不育癥和睪丸腫瘤占比皆達(dá)12.50%，不容忽視。結(jié)合上述研究數(shù)據(jù)，或可推測(cè)，TM可通過(guò)微石堵塞造成曲細(xì)精管管間動(dòng)脈堵塞，導(dǎo)致曲細(xì)精管萎縮，精索靜脈內(nèi)壓增高，引起精索靜脈曲張及陰囊腫脹癥狀，同時(shí)微石亦會(huì)堵塞生精小管，影響精子產(chǎn)生，嚴(yán)重時(shí)可損傷精子DNA造成活性與功能下降，從而引起不育癥[20-21]。亦有研究表明，睪丸萎縮、隱睪癥、21-三體綜合征及家族性睪丸腫瘤病史等能影響睪丸腫瘤發(fā)生率的因素與TM存在直接關(guān)系[22]，這可能提示了TM與睪丸腫瘤有潛在關(guān)系。迄今為止醫(yī)學(xué)界對(duì)于TM病因?qū)W研究仍處于探索階段，臨床無(wú)明確治療方案，往往根據(jù)TM合并的其他男性生殖系統(tǒng)疾病進(jìn)行對(duì)癥治療，但對(duì)于TM導(dǎo)致的不育癥等情況，并無(wú)緩解或治療的較好辦法。結(jié)合上文數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)，TM合并其他睪丸疾病患者基本上都存在雙側(cè)睪丸體積縮小及雙側(cè)精索靜脈DR、TR、Vmax、DV增長(zhǎng)或加快的特點(diǎn)，鑒于TM的隱蔽性和嚴(yán)重性，有針對(duì)性地進(jìn)行超聲檢查及各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，在TM初期便進(jìn)行排查，或可使TM患者得到早期診斷和治療。

綜上所述，TM患者雙側(cè)精索靜脈DR、TR、Vmax、DV及血清HCG、LDH、AFP水平普遍較長(zhǎng)或高，或可作為檢測(cè)指標(biāo)為男性不育癥和睪丸腫瘤的預(yù)防提供幫助。彩色多普勒超聲結(jié)合“螢火蟲(chóng)”成像技術(shù)可較好地診斷TM及其合并的其他睪丸疾病。