多發(fā)性骨髓瘤

1 流行特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma， MM)是骨髓中一種克隆性漿細(xì)胞疾病，是由于機(jī)體遺傳學(xué)異常導(dǎo)致基因突變、甲基化改變、基因和mRNA失調(diào)以及造血微環(huán)境改變，造成克隆性漿細(xì)胞在骨髓中無(wú)控性增殖、凋亡受阻。MM病因不明，可能與遺傳、射線接觸、慢性炎癥、自身免疫性疾病和病毒感染等有關(guān)，高發(fā)年齡為50～60歲，男性略多于女性。MM發(fā)病機(jī)制涉及到引起腫瘤克隆形成的基因改變和腫瘤細(xì)胞所處骨髓微環(huán)境-基質(zhì)細(xì)胞間的相互作用。目前認(rèn)為IGH易位和超二倍體是MM發(fā)病機(jī)制的初始事件。新近對(duì)骨髓瘤細(xì)胞基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，骨髓瘤存在體細(xì)胞突變。NF-kB受體活化劑配體對(duì)于破骨細(xì)胞形成、活性和生存很重要，參與MM破骨和骨質(zhì)吸收。

2 臨床表現(xiàn)

2.1MM細(xì)胞骨骼等組織器官浸潤(rùn)表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松或溶骨性病變引起骨痛或病理性骨折；椎體壓縮性骨折致截癱或神經(jīng)根損傷；腫瘤細(xì)胞在有造血功能的扁骨和中柱骨增殖、浸潤(rùn)引起貧血；部分患者出現(xiàn)高鈣血癥。

2.2MM細(xì)胞髓外浸潤(rùn)表現(xiàn) MM患者40%～50%出現(xiàn)肝脾大，部分出現(xiàn)淋巴結(jié)大；3%～5%出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變；同時(shí)出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變、器官增大、內(nèi)分泌病變、單克隆蛋白和皮膚病變，稱(chēng)為POEMS綜合征；浸潤(rùn)骨髓外軟組織，形成腫塊，稱(chēng)為髓外漿細(xì)胞瘤；MM細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)，如>2.0×109/L，稱(chēng)為漿細(xì)胞白血病。

2.3M蛋白所致臨床表現(xiàn) 因MM為免疫球蛋白減少為主的免疫功能障礙，患者易發(fā)生肺和泌尿系統(tǒng)細(xì)菌和皰疹病毒感染；M蛋白致高黏滯綜合征，表現(xiàn)為眼花、耳鳴和手腳麻木等；M蛋白影響血小板功能、凝血因子活性和血管脆性，故引起出血；少數(shù)患者可出現(xiàn)心肌、胃腸道、腎臟、周?chē)窠?jīng)淀粉樣變，致這些器官功能障礙。

2.4腎功能損害臨床表現(xiàn) 20%～30%的MM患者有蛋白尿、少尿、血尿素和肌酐升高、腎小球肌酐清除率下降，嚴(yán)重者需血液透析治療；50%的MM患者血尿酸增高。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①骨髓中漿細(xì)胞>15%，并有原始或幼稚漿細(xì)胞，或活組織病理檢查證實(shí)漿細(xì)胞瘤。②血克隆性免疫球蛋白(M蛋白)IgG>35 g/L，IgA>20 g/L，IgM>15 g/L，IgD>2 g/L，IgE>2 g/L；尿克隆性免疫球蛋白輕鏈(本周蛋白)>1 g/24 h。③廣泛骨質(zhì)疏松和(或)溶骨性病變。符合1和2項(xiàng)可診斷MM；符合3項(xiàng)為進(jìn)展期MM；IgM型MM需符合上述3項(xiàng)及有MM臨床表現(xiàn)；符合1和3項(xiàng)而缺少2項(xiàng)者屬不分泌型MM。

3.2WHO診斷標(biāo)準(zhǔn) ①主要指標(biāo)：a.骨髓漿細(xì)胞增多，>36%；b.骨髓活組織病理檢查證實(shí)漿細(xì)胞瘤；c.存在M蛋白，IgG>35 g/L，IgA>20 g/L，尿本周蛋白>1 g/24 h。②次要指標(biāo)：a.骨髓漿細(xì)胞增多，10%～30%；b.存在M蛋白(低于主要指標(biāo))；c.溶骨性病變；d.正常免疫球蛋白減少:IgG<6 g/L，IgA<1 g/L，IgM<0.5 g/L。MM診斷需具備主要和次要指標(biāo)各1項(xiàng)，或具備3項(xiàng)次要指標(biāo)，但須包括1和2項(xiàng)次要指標(biāo)，且有MM臨床表現(xiàn)。

4 治療及預(yù)后

MM骨病者采用帕米膦酸二鈉或唑來(lái)膦酸治療；脊髓壓迫或脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定者采用外科或放射治療；高鈣血癥者予地塞米松和降鈣素治療；高黏滯綜合征者采用血漿交換治療。硼替佐米、沙利度胺、環(huán)磷酰胺和地塞米松等為現(xiàn)今治療MM主要藥物。硼替佐米、沙利度胺聯(lián)合地塞米松或硼替佐米、環(huán)磷酰胺聯(lián)合地塞米松等是MM誘導(dǎo)治療首選方案。適合自體造血干細(xì)胞移植MM患者完全或部分緩解后，經(jīng)鞏固治療可行自體造血干細(xì)胞移植。

MM是一種不能治愈的疾病，自然病程6～12個(gè)月。有Del17p、t(4；14)、t(14；16)、t(14；20)、1q21擴(kuò)增、13號(hào)染色體缺失或亞二倍體為高危MM患者，預(yù)后差；有超二倍體、t(11；14)或t(6；14)、β2微球蛋白≤3.5 mg/L、正常乳酸脫氫酶屬標(biāo)危MM患者，預(yù)后好?；瘜W(xué)、支持治療和自體造血干細(xì)胞移植可延長(zhǎng)MM患者壽命。年輕MM患者異基因造血干細(xì)胞移植可治愈。