多發性骨髓瘤誤診原因分析及防范措施

1 誤診原因分析

1.1經驗不足，缺乏對該病認識 多發性骨髓瘤(multiple myeloma， MM)雖臨床表現復雜，但仍具有典型特點。缺乏對該病認識是其誤診主要原因之一。MM臨床多表現為高鈣血癥、腎功能不全、貧血和骨病，為腫瘤細胞和基質細胞克隆性球蛋白產物或細胞因子所致。而這些癥狀和體征是以癥候群方式出現，如接診醫生只注意其中個別癥狀和體征便做出診斷,極易誤診。

1.2未選擇特異性檢查項目 MM診斷多依賴實驗室檢查(找到腫瘤性漿細胞及其克隆性球蛋白產物)。MM誤診與患者就診科室及非血液科醫生缺乏對其實驗室檢查特點認識密切相關。MM特異性實驗室檢查包括骨髓涂片與活組織病理檢查形態學、病理學，流式細胞術檢查發現腫瘤性漿細胞，以及血與尿蛋白電泳、免疫固定電泳和游離輕鏈檢測找到M蛋白。骨髓形態學和病理學檢查是MM最根本診斷依據，一般醫院均可完成；而后者需較高檢查設備和條件，在較大醫院才能完成。骨髓形態學和病理學檢查對MM有特殊診斷意義。

1.3診斷思維方法有誤 接診醫生正確臨床診斷思維欠缺是MM誤診的主要原因之一。首先，缺乏深入調查研究未能對病情全面掌握，根據支離破碎臨床表現就做出臨床診斷；其次，被臨床表面現象所迷惑，沒能抓住疾病的本質；第三，缺乏對臨床現象綜合思考；最后，不按類比診斷方法去把握診斷，犯了“主觀臆斷”的錯誤。MM的臨床表現好像有10條腿的螃蟹，絕大多數誤診都是醫師僅觸摸到了螃蟹的1條腿，就妄加診斷，而這些診斷往往是癥狀性的，未接觸到疾病的本質，故造成誤診。

2 防范誤診措施

2.1深化對MM認識 加強臨床醫師對MM認識是正確診斷的關鍵。MM是骨髓克隆性漿細胞腫瘤，為中老年常見疾病，以骨質破壞、克隆性球蛋白增加以及全身多系統損害為主要臨床表現，臨床上多出現骨質疏松、骨質破壞、病理性骨折、腎功能損害、貧血、高鈣血癥及高黏滯綜合征等復雜臨床征象。因此，對中老年患者，若出現上述表現，應高度懷疑MM可能性。形態學和生化檢查可揭示特征性腫瘤性漿細胞及其克隆性免疫球蛋白。

2.2掌握MM診斷標準 掌握MM診斷標準是MM正確診斷的前提。縱觀MM診斷標準，不外乎兩個方面：第一是腫瘤性漿細胞的存在；第二是腫瘤性漿細胞產生的克隆性免疫球蛋白。MM臨床表現雖然多樣、紛繁、復雜，但均與腫瘤性漿細胞和克隆性免疫球蛋白密切相關。臨床表現是MM的表征，抓住了腫瘤性漿細胞及其克隆性免疫球蛋白，才是抓住了MM的本質。對于中老年患者，如有高鈣血癥、腎功能不全、貧血和骨病往往提示MM的可能性，就應進一步確定是否存在腫瘤性漿細胞及其克隆性免疫球蛋白，如此，才不會被MM個別或組合的臨床征象所迷惑，從而做出正確診斷。

2.3選擇針對性實驗室檢查 MM特殊實驗室檢查包括兩個方面:一是從形態學和病理學角度，尋找腫瘤性漿細胞；二是從生化學角度，找到腫瘤細胞產生的克隆性免疫球蛋白。骨髓穿刺涂片與活組織病理檢查通過細胞形態、免疫組織化學染色以及骨髓細胞流式細胞術分析可以發現腫瘤性漿細胞；對患者血清和尿液的蛋白電泳和免疫固定電泳以及血清游離輕鏈檢測可以找到克隆性免疫球蛋白存在的依據。后者對于非分泌型MM是必要的。MM是骨髓組織的腫瘤，它對患者骨質存在不同程度破壞。骨質疏松、溶骨性改變和病理性骨折常見，可以通過骨骼X線、CT及MRI等影像學檢查獲取。MM的骨質破壞是非特異性的，但溶骨性病變可以作為MM次要診斷條件。總之，尋找腫瘤性漿細胞及其克隆性免疫球蛋白是診斷MM的關鍵。

2.4培養正確診斷思維 正確臨床思維是正確診斷的基礎。臨床診斷應遵循以下步驟：首先,調查研究，收集資料；其次，分析與綜合，抽象與概括，形成診斷假設；第三，進行針對性實驗室檢查；最后，在充分獲取臨床及醫技檢查資料基礎上，進行全面系統綜合分析，通過應用類比診斷法和排除診斷法，最后做出臨床診斷。臨床醫生只有深入了解病情和診斷思維正確才可能避免誤診。