不典型肺結(jié)核32例CT誤診分析

韓金花，于淼淼，陳 雷，劉加洪

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌在肺組織、氣管、支氣管和胸膜引起的一種慢性傳染性結(jié)核病變，是一種特殊類型的炎癥。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖段、后段以及下葉后段，典型肺結(jié)核起病緩慢，伴有午后低熱、盜汗、消瘦和乏力等典型癥狀；影像學(xué)特征“三多”即多灶性、多態(tài)性、多鈣化，“三少”，即少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。如若肺結(jié)核未得到及時(shí)、有效治療，可能會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷呼吸系統(tǒng)，降低患者生活質(zhì)量，甚至可危及生命。隨著現(xiàn)今生活環(huán)境的改變、人們生活方式及生活習(xí)慣的亞健康化，使得肺結(jié)核的發(fā)病率也在逐漸上升[1]。以往對(duì)典型肺結(jié)核已經(jīng)有了一定認(rèn)識(shí)，而由于近年來抗生素使用不規(guī)范和免疫系統(tǒng)損害患者數(shù)量增多等因素的影響，使得肺結(jié)核不典型化，故我們對(duì)肺結(jié)核的了解不應(yīng)僅局限于典型肺結(jié)核征象。不典型肺結(jié)核是指肺結(jié)核患者臨床癥狀不典型、影像學(xué)檢查特征性表現(xiàn)不明顯或?qū)嶒?yàn)室檢查暫時(shí)找不到抗酸桿菌[2]，其中影像學(xué)上主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型、肺葉或肺段實(shí)變型、空洞型和粟粒結(jié)節(jié)型。2017年3月—2020年3月青島大學(xué)附屬中心醫(yī)院共診治肺結(jié)核853例，其中32例初診時(shí)CT曾誤診，誤診率為3.75%。本文對(duì)初診時(shí)CT曾誤診的32例不典型肺結(jié)核的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧分析，旨在通過分析不典型肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)及其誤診原因，提高對(duì)不典型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)及診斷的準(zhǔn)確性，并提出一些防范誤診的對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組32例，男19例，女13例；年齡30～80歲。病程3周～5年。18例出現(xiàn)低熱(37.5～38.0℃)，11例出現(xiàn)咳嗽，8例出現(xiàn)盜汗，7例感到胸痛，6例有胸悶和氣促表現(xiàn)，6例有咯血癥狀(1例大量咯血，為鮮紅色血，咯血量達(dá)500 ml；2例為中等量咯血，先為鮮紅色血，后期為暗紅色血痰，血量100～200 ml；3例為少量咯血，主要是暗紅色血痰，咯血量少于100 ml，甚至不多于50 ml)，2例伴有呼吸困難；8例無臨床癥狀為體檢發(fā)現(xiàn)。32例中6例有高血壓病病史，5例有慢性支氣管炎病史,4例有糖尿病病史，1例有胃癌病史。32例均進(jìn)行胸部CT檢查，且臨床及影像學(xué)資料保存完整。肺結(jié)核診斷參照由國家衛(wèi)健委發(fā)布的“中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷”[3]中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2檢查方法 32例均行胸部CT檢查，采用Philips 16層螺旋CT，相應(yīng)的參數(shù)為管電壓120 kV，管電流300～400 mAs，掃描圖像層厚和層間距均為5.0 mm。18例完成胸部增強(qiáng)CT檢查，所用增強(qiáng)對(duì)比劑為碘海醇，對(duì)比劑經(jīng)由高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注入體內(nèi)，速率2.5～3.0 ml/s，計(jì)時(shí)30 s后掃描動(dòng)脈期圖像，60 s后掃描靜脈期圖像。所有CT圖像均由2或3名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片、診斷。

別看我年紀(jì)小，但我已經(jīng)是擁有多次演出經(jīng)驗(yàn)的“老演員”啦！不過出演歌劇我還是第一次，所以我對(duì)整場(chǎng)演出的感覺就是三個(gè)詞：新奇、興奮和期待！

2 結(jié)果

2.1分型及分布 32例不典型肺結(jié)核中結(jié)節(jié)腫塊型肺結(jié)核18例(56.25%)、肺葉或肺段實(shí)變型肺結(jié)核10例(31.25%)、空洞型肺結(jié)核3例(9.38%)、粟粒結(jié)節(jié)型肺結(jié)核1例(3.13%)。18例結(jié)節(jié)腫塊型肺結(jié)核中，10例病灶位于右肺，分別為右肺上葉舌段4例，右肺上葉后段和右肺下葉基底段各3例；8例病灶位于左肺，分別為左肺上葉舌段5例和左肺下葉基底段3例。10例肺葉或肺段實(shí)變型肺結(jié)核中，6例病灶位于右肺，分別為右肺上葉前段4例，右肺中葉2例；4例病灶位于左肺，其中左肺上葉前段和左肺上葉舌段各2例。3例空洞型肺結(jié)核中，2例病灶位于右肺，其中右肺下葉基底段和右肺上葉前段各1例；1例病灶位于左肺上葉前段。1例粟粒結(jié)節(jié)型肺結(jié)核表現(xiàn)為肺野內(nèi)散在、多發(fā)、大小不一的小結(jié)節(jié)影，多分散在雙肺下葉。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1結(jié)節(jié)腫塊型肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)：結(jié)節(jié)腫塊型肺結(jié)核18例CT檢查雙肺內(nèi)示單一或多發(fā)腫塊或結(jié)節(jié)影，病灶截面范圍10 mm×11 mm～46 mm×55 mm。11例病灶邊緣光滑，8例病灶邊緣模糊，8例病灶可見粗長毛刺，7例病灶可見淺分葉，5例病灶呈不規(guī)則形，2例病灶內(nèi)見鈣化點(diǎn)，2例可在縱隔區(qū)見數(shù)枚增大淋巴結(jié)影。5例位于雙肺周邊近胸膜處的病灶，與胸膜關(guān)系密切并與胸膜寬基底相連。7例增強(qiáng)后病灶呈不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化。

本組初診胸部CT檢查17例誤診為肺癌，包括14例結(jié)節(jié)腫塊型肺結(jié)核和3例空洞型肺結(jié)核。1例CT檢查示病灶位于左肺上葉，結(jié)節(jié)呈不規(guī)則形，邊緣不清，并見毛刺，鄰近胸膜可見牽拉，增強(qiáng)后腫塊呈中度強(qiáng)化，見圖1a，由于患者為高齡男性，且腫塊發(fā)生位置與影像表現(xiàn)均不典型，診斷周圍型肺癌不除外，后經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查證實(shí)為肺結(jié)核。分析不典型肺結(jié)核誤診為肺癌的原因與患者高齡及CT檢查結(jié)節(jié)形態(tài)、強(qiáng)化特點(diǎn)有關(guān)，且多數(shù)結(jié)核以壞死為主，呈包膜型強(qiáng)化特點(diǎn)，但當(dāng)結(jié)核為以增生為主的肉芽腫性病變時(shí)，可以為中度以上強(qiáng)化，故此型易誤診為肺癌。另外，周圍型肺癌CT檢查多為短細(xì)毛刺，可見血管集束征及空泡征，故此型病灶無環(huán)形強(qiáng)化時(shí)應(yīng)結(jié)合其他征象綜合分析。本組1例空洞型肺結(jié)核因CT檢查空洞壁稍厚，空洞內(nèi)壁欠光滑，并見壁結(jié)節(jié)，見圖1b和1c，診斷首先考慮為肺癌，行手術(shù)切除后病理檢查證實(shí)為肺結(jié)核。雖然，空洞壁結(jié)節(jié)為癌性空洞的特點(diǎn)之一，但結(jié)核發(fā)生液化后，干酪樣組織也可在空洞壁上形成結(jié)節(jié)，故不典型空洞型肺結(jié)核也易與肺癌混淆誤診。CT檢查肺結(jié)核病灶的環(huán)形強(qiáng)化及病灶周圍的小衛(wèi)星灶，有助于肺結(jié)核與肺癌的鑒別，當(dāng)肺結(jié)核CT征象與肺癌CT征象重疊，不易做出明確診斷時(shí)，可通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活組織病理檢查進(jìn)一步診斷[11-12]。

3) 相機(jī)采用CMOS工業(yè)相機(jī),該相機(jī)支持UVC協(xié)議，所以在編譯嵌入式linux內(nèi)核時(shí)需添加對(duì)UVC相機(jī)的支持。具體步驟：make menuconfig ARCH=arm CROSS_COMPILE=arm-linux- / Device Drivers / Multimedia support / Video capture adapters / V4L USB devices / USB Video Class(UVC)、UVC input events devices support。

改革開放政策實(shí)施以來，我國經(jīng)濟(jì)水平不斷發(fā)展，社會(huì)建設(shè)進(jìn)入新的高度，人民生活質(zhì)量水平顯著提高，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展并肩而來的就是環(huán)境問題。近年來我國的環(huán)境受到嚴(yán)重破壞，形勢(shì)不容樂觀。環(huán)境是人們賴以生存的居所，平衡被打破就會(huì)產(chǎn)生自然災(zāi)害并對(duì)人民造成傷害，因此，有必要從人們的意識(shí)層面開始努力，使更多的人意識(shí)到保護(hù)環(huán)境的重要性。環(huán)境監(jiān)測(cè)是一種時(shí)刻測(cè)量環(huán)境各種數(shù)據(jù)的手段，能夠根據(jù)提供的數(shù)據(jù)實(shí)施合理的保護(hù)措施，從而有效保護(hù)環(huán)境。本文對(duì)環(huán)境監(jiān)測(cè)這種手段做了定義上的概述，并分析了它在環(huán)境保護(hù)中的作用以及應(yīng)用。

3.1.2誤診為肺炎：臨床上多將肺葉或肺段實(shí)變型肺結(jié)核誤診為肺炎。肺炎的CT表現(xiàn)多樣，可為大小不等的片狀、結(jié)節(jié)狀模糊影，或呈局限性或彌漫性磨玻璃影、肺葉實(shí)變影[12]。

2.3誤診情況 本組初診胸部CT檢查誤診為肺癌17例，肺炎11例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，轉(zhuǎn)移瘤1例。誤診時(shí)間1周～6個(gè)月。

2.4確診及治療 本組32例中15例經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為肺結(jié)核，其中12例結(jié)節(jié)腫塊型肺結(jié)核中行肺楔形切除術(shù)6例，肺段切除術(shù)5例，肺葉切除追加胸廓改形術(shù)1例；3例空洞型肺結(jié)核采取肺段切除術(shù)。14例在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查確診肺結(jié)核。3例經(jīng)痰液檢查確診肺結(jié)核，其中2例痰液檢查結(jié)果為抗酸桿菌陽性2次，1例痰液檢查結(jié)果為抗酸桿菌陽性和結(jié)核分枝桿菌陽性各1次。32例均采取抗結(jié)核治療，方案選擇：2HRZE/4HR(初治結(jié)核分枝桿菌陽性，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇強(qiáng)化2個(gè)月，異煙肼、利福平鞏固4個(gè)月)、2HRE/4HR(初治結(jié)核分枝桿菌陰性，異煙肼、利福平、乙胺丁醇強(qiáng)化2個(gè)月，異煙肼、利福平鞏固4個(gè)月)[4-5]。對(duì)有咯血和咳嗽患者行對(duì)癥治療，囑其絕對(duì)鎮(zhèn)靜休息、止血、止咳。32例治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月～3年，痰液檢查結(jié)核分枝桿菌均轉(zhuǎn)陰，且臨床癥狀明顯減輕或消失。

桑德拉·西斯內(nèi)羅斯是美國當(dāng)代墨西哥裔女性作家，其代表作《芒果街上的小屋》（1984）奠定了其在當(dāng)代美國文學(xué)中的地位。她的小說融合了自身的經(jīng)歷，從墨西哥裔女性的視角出發(fā)，書寫作為“他者”的故事，為自己所代表的群體發(fā)聲。

3 討論

本組初診胸部CT檢查11例誤診為肺炎，包括1例結(jié)節(jié)腫塊型肺結(jié)核和10例肺葉或肺段實(shí)變型肺結(jié)核。1例結(jié)節(jié)腫塊型肺結(jié)核位于右肺中葉，病灶與胸膜呈寬基底相連，邊緣模糊，強(qiáng)化明顯，內(nèi)見小低密度影，見圖1d，因?yàn)榛颊叻磸?fù)咳嗽，腫瘤標(biāo)志物均正常，考慮為球形肺炎，經(jīng)抗感染治療后復(fù)查病灶無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)痰液檢查結(jié)核分枝桿菌陽性診斷為肺結(jié)核。1例肺葉實(shí)變型肺結(jié)核誤診為大葉性肺炎，發(fā)病年齡75歲，有發(fā)熱，CT表現(xiàn)為右肺上葉大片實(shí)變，且密度不均，見圖1e，診斷優(yōu)先考慮為大葉性肺炎，后經(jīng)痰液檢查確診為肺結(jié)核。上述2例CT檢查誤診原因是把實(shí)變影內(nèi)的小低密度影誤認(rèn)為炎性滲出的不均勻所導(dǎo)致，而實(shí)際上是干酪性壞死形成的。若實(shí)變型肺結(jié)核與肺炎無法做出明確的鑒別時(shí)，可結(jié)合抗感染治療后病變無好轉(zhuǎn)或診斷性抗結(jié)核治療后病變好轉(zhuǎn)進(jìn)行綜合考慮。

唯物矛盾觀的生成與運(yùn)行是一個(gè)不斷解構(gòu)、建構(gòu)和重構(gòu)的過程。筆者根據(jù)矛盾觀出場(chǎng)的邏輯演化進(jìn)程，把唯物矛盾觀的出場(chǎng)過程分為四個(gè)階段，這四個(gè)階段也可以看作為一段樂曲的四個(gè)樂章。

3.1不典型肺結(jié)核誤診原因分析

3.1.1誤診為肺癌：肺癌多發(fā)于高齡人群，腫塊形態(tài)多樣，邊緣欠清。CT檢查,中央型肺癌，病灶位于肺門區(qū)，形態(tài)可為類圓形或不規(guī)則形，內(nèi)可見支氣管截?cái)嗟日飨螅恢車头伟┎≡羁梢娺吘壝陶鳌⒀芗骷翱张菡鞯?。上述肺癌的CT征象均可出現(xiàn)于不典型肺結(jié)核中，繼而會(huì)將肺結(jié)核誤診為肺癌[8-10]。

我?guī)缀跏前庵种割^在算日子。周五，我從村里回到鎮(zhèn)政府，門衛(wèi)張爹喊，“小趙，省城來信了，怕是女朋友寫的吧！”張爹這個(gè)老頭挺會(huì)打趣。

2.2.2肺葉或肺段實(shí)變型肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)：肺葉或肺段實(shí)變型肺結(jié)核10例CT檢查示肺葉或肺段萎縮并見片狀實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管含氣征，部分可見小空洞及小結(jié)節(jié)灶，其中2例合并有雙側(cè)胸腔積液。

2.2.4粟粒結(jié)節(jié)型肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)：粟粒結(jié)節(jié)型肺結(jié)核1例CT檢查示雙肺彌漫多發(fā)小結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)大小不等，結(jié)節(jié)大多邊緣光滑，以雙肺下葉分布居多。

肺結(jié)核是一種發(fā)生于肺組織、氣管、支氣管及胸膜的結(jié)核病變。典型肺結(jié)核的CT特點(diǎn)為多灶性、多態(tài)性以及多鈣化性，最基本的特點(diǎn)為好發(fā)于上葉的尖后段和下葉的背段[6-7]。臨床將發(fā)病年齡、癥狀、好發(fā)部位及影像學(xué)表現(xiàn)等不符合常規(guī)所認(rèn)識(shí)的肺結(jié)核，但根本病理為結(jié)核的這一類肺結(jié)核稱之為不典型肺結(jié)核。通過對(duì)病變影像學(xué)表現(xiàn)更為細(xì)節(jié)性的掌握，幫助鑒別，可減少不典型肺結(jié)核的誤診，這是我們需要不斷積累學(xué)習(xí)及探討的課題之一。

3.1.3誤診為錯(cuò)構(gòu)瘤：肺錯(cuò)構(gòu)瘤是常見的肺內(nèi)良性腫瘤，好發(fā)于成年男性，常發(fā)生于肺周邊近胸膜處或肺葉間隙，CT檢查多表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，大小可差異較大，形態(tài)多數(shù)為球形和類圓形，邊緣光滑清晰，密度不均，易發(fā)生脂肪變性或鈣化[13-15]。

2.2.3空洞型肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)：空洞型肺結(jié)核3例CT檢查示肺內(nèi)空洞結(jié)節(jié)影，空洞壁薄厚不均，厚度范圍2～10 mm，內(nèi)壁可不光整，外壁毛糙。

本組初診胸部CT檢查3例誤診為錯(cuò)構(gòu)瘤，其中1例男性，55歲，無明顯臨床癥狀，體檢CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉一類圓形結(jié)節(jié)，直徑13 mm，邊緣光滑、清晰，病灶密度不均，內(nèi)可見鈣化點(diǎn)，見圖1f、1g，初診首先考慮肺錯(cuò)構(gòu)瘤，后經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為肺結(jié)核。分析不典型肺結(jié)核CT檢查誤診為錯(cuò)構(gòu)瘤的原因主要是病灶周圍的小點(diǎn)狀鈣化未引起足夠的重視，這些小點(diǎn)狀鈣化實(shí)際上屬于病灶周圍的衛(wèi)星灶。CT檢查周圍衛(wèi)星灶對(duì)此類型肺結(jié)核與錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷與鑒別診斷意義較大。

3.1.4誤診為轉(zhuǎn)移瘤：肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)為單或雙肺內(nèi)散在分布大小不一的結(jié)節(jié)影，密度均勻，以雙肺中下野多見。若原發(fā)腫瘤為血供豐富的腫瘤，可發(fā)生肺內(nèi)粟粒樣轉(zhuǎn)移[16-17]。

本組初診胸部CT檢查僅1例誤診為雙肺轉(zhuǎn)移瘤，為高齡男性，且存在腫瘤病史，CT檢查表現(xiàn)為雙肺內(nèi)散在結(jié)節(jié)影，邊緣較清，見圖1h，結(jié)合腫瘤病史首先考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，后因患者咯血，行痰液檢查確診為粟粒結(jié)節(jié)型肺結(jié)核。分析CT檢查不典型肺結(jié)核誤診為轉(zhuǎn)移瘤的原因?yàn)榛颊咭蚋啐g及腫瘤治療等因素，存在機(jī)體免疫力降低的現(xiàn)象，易感染結(jié)核，需要注意判斷。

3.2防范不典型肺結(jié)核誤診措施 臨床上對(duì)不能明確診斷的類似本文患者，應(yīng)囑短期復(fù)查，隨訪觀察病情變化，如有必要可行纖維支氣管鏡檢查進(jìn)一步確診；對(duì)CT表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)、球形病灶且無法確診者，應(yīng)積極建議行CT引導(dǎo)下肺穿刺，以活組織病理檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)[18]；對(duì)住院類似本文患者，可積極詢問患者病史，并結(jié)合其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合診斷分析；對(duì)門診收治類似本文患者，應(yīng)認(rèn)真病史采集，以幫助診斷。

為方便影響因子的確定，首先對(duì)每個(gè)任務(wù)所在的經(jīng)緯度坐標(biāo)進(jìn)行位置數(shù)據(jù)網(wǎng)格化處理，均分為2500個(gè)網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格對(duì)應(yīng)實(shí)際面積為:

另外，為降低不典型肺結(jié)核的誤診率，還需要臨床醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核CT征象有一定認(rèn)識(shí)，在圖像觀察過程中，要注重病灶的細(xì)節(jié)特征表現(xiàn)，還需與患者年齡及發(fā)病原因等相結(jié)合，雖然肺結(jié)核與一些肺部疾病的CT表現(xiàn)相似，容易混淆，但仍然可以從中找到一些蛛絲馬跡,如肺結(jié)核病灶周圍多數(shù)有衛(wèi)星灶、病灶分葉淺、空洞壁厚薄較均及無壁結(jié)節(jié)等[6]。除此之外，若不典型肺結(jié)核與肺炎鑒別難度大時(shí)，可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療并隨訪觀察，若抗結(jié)核治療后病灶吸收，則支持肺結(jié)核診斷。

綜上所述，當(dāng)肺結(jié)核CT表現(xiàn)與肺癌等疾病CT表現(xiàn)重疊度較高時(shí)，單純依靠特征性表現(xiàn)進(jìn)行診斷容易造成誤診。為降低不典型肺結(jié)核誤診率，臨床需仔細(xì)鑒別其臨床及影像學(xué)特征，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室或肺穿刺活組織病理檢查等手段，進(jìn)一步明確診斷。

圖1 初診CT誤診的不典型肺結(jié)核CT檢查結(jié)果