從司法鑒定角度談醫(yī)院如何處理醫(yī)療糾紛

張祚海

勝利油田中心醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257000

醫(yī)療糾紛處理仍是當(dāng)前困擾醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的難題。醫(yī)療糾紛處理“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，隨著依法治國(guó)的不斷推進(jìn)，法律手段解決糾紛的理念已被醫(yī)患雙方所認(rèn)可，醫(yī)療糾紛處理進(jìn)入了“法治+理性”的時(shí)代。醫(yī)療糾紛處理的實(shí)質(zhì)參與方更加多元化，更加側(cè)重于從法律、法規(guī)、診療規(guī)范等方面分析問(wèn)題，而司法鑒定是解決醫(yī)療糾紛的重要技術(shù)手段，為法院判決提供了重要參考。本文從司法鑒定視角出發(fā)，對(duì)醫(yī)療糾紛處理提出合理建議，以提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療安全。

一、司法鑒定與醫(yī)療糾紛處理間的關(guān)系

（一）醫(yī)療損害鑒定的現(xiàn)狀

醫(yī)療損害鑒定這一名稱的由來(lái)，應(yīng)該自2010年《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施之后逐漸明確，經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐，2018年《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療損害鑒定，但是目前仍存在如醫(yī)療損害鑒定專家?guī)斓慕M建使用、收費(fèi)等問(wèn)題未予以徹底解決，即《條例》實(shí)施了，問(wèn)題仍存在?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》在實(shí)施后，司法鑒定學(xué)術(shù)界也展開過(guò)激烈的討論，就條例實(shí)施后醫(yī)療損害鑒定的程序、專家?guī)斓馁Y源共享、鑒定咨詢專家是否擔(dān)責(zé)、出庭、醫(yī)學(xué)會(huì)與司法鑒定機(jī)構(gòu)收費(fèi)不統(tǒng)一等問(wèn)題進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)了一些細(xì)節(jié)問(wèn)題還有待于實(shí)踐中去解決。醫(yī)療損害鑒定作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛處理中的重要一環(huán)，尚存在很多未統(tǒng)一的問(wèn)題，那醫(yī)療糾紛處理的不確定性便可想而知。

（二）對(duì)司法鑒定解決醫(yī)療糾紛技術(shù)性問(wèn)題的認(rèn)識(shí)

司法鑒定是在訴訟活動(dòng)中為了解決專門性問(wèn)題而產(chǎn)生的，即事實(shí)問(wèn)題不屬于司法鑒定解決的范疇。那么司法鑒定如何解決醫(yī)療糾紛處理中的技術(shù)問(wèn)題呢？首先，需要明確什么是事實(shí)問(wèn)題，什么技術(shù)問(wèn)題。事實(shí)問(wèn)題，顧名思義，是對(duì)一個(gè)現(xiàn)象是否存在的客觀判斷，不需要專業(yè)人士的分析和判斷便能夠得出正確的結(jié)論；技術(shù)性問(wèn)題，也可以說(shuō)是專門性問(wèn)題，是具有專業(yè)知識(shí)的人，利用其技能、方法，綜合分析、判斷得出的一種意見(jiàn)，而這種意見(jiàn)不能等同于結(jié)論，所以在刑法、民法領(lǐng)域，都在修法的過(guò)程中將司法鑒定結(jié)論改成了司法鑒定意見(jiàn)，

（三）司法鑒定對(duì)于醫(yī)療糾紛處理的重要性

近年來(lái)醫(yī)療糾紛明顯增多，緊張的醫(yī)患關(guān)系已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)［1］。在醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)療損害鑒定起到了至關(guān)重要的作用，這里的醫(yī)療損害鑒定就是指司法鑒定，司法實(shí)踐中甚至出現(xiàn)了“以鑒代審”的現(xiàn)象且大量存在，當(dāng)然這與醫(yī)療糾紛的專業(yè)性、法官及律師、當(dāng)事人缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)等都有很大關(guān)系。醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中的責(zé)任認(rèn)定主要依據(jù)醫(yī)療損害鑒定結(jié)論，那么醫(yī)療損害鑒定結(jié)論則成為醫(yī)療糾紛處理中的唯一醫(yī)學(xué)依據(jù)，這就使醫(yī)療損害鑒定在處理醫(yī)療爭(zhēng)議中不可或缺［2］。因此，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事醫(yī)療糾紛處理的人員來(lái)說(shuō)，必須重視醫(yī)療損害鑒定，只有了解醫(yī)療損害鑒定，才能更好的處理醫(yī)療糾紛。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛處理中存在的問(wèn)題

（一）主動(dòng)性差，往往先知后覺(jué)

醫(yī)務(wù)人員作為與患者接觸最為直接的人員，最容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的隱患或者苗頭，如患者對(duì)醫(yī)療效果不滿意、對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不滿意等，這也是解決糾紛隱患的絕佳時(shí)機(jī)。但是在醫(yī)療損害鑒定聽證會(huì)上，發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)務(wù)人員未引起重視，導(dǎo)致糾紛隱患升級(jí)，醫(yī)患矛盾產(chǎn)生并加劇，為后期處理醫(yī)療糾紛增加了難度。醫(yī)患之間本身都有共同的目標(biāo)，就是解除病痛，所以在糾紛的初期，醫(yī)患雙方都可以通過(guò)打“感情牌”的方式來(lái)和平解決，這種解決方式易于讓雙方接受，效果比較好。

（二）內(nèi)部不統(tǒng)一，容易使問(wèn)題復(fù)雜化

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)系統(tǒng)，醫(yī)、護(hù)、技都參與到患者的治療中，在醫(yī)療糾紛的處理中，因?yàn)閮?nèi)部溝通不到位、缺乏合理的工作機(jī)制、醫(yī)患之間信息不對(duì)稱等原因，導(dǎo)致在對(duì)患方的解釋過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的解釋前后不統(tǒng)一，每個(gè)人的說(shuō)法不統(tǒng)一，這樣將本來(lái)簡(jiǎn)單的問(wèn)題復(fù)雜化，讓患方的不信任感增強(qiáng)，容易激化醫(yī)患矛盾。在醫(yī)療損害鑒定過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)了病歷記載前后不一致，不同科室之間說(shuō)法不一致的情況。

（三）知情同意重視不足

知情同意是醫(yī)患雙方共同參與的過(guò)程，是法律強(qiáng)制性規(guī)定，屬于醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)。通過(guò)大量的醫(yī)療損害司法鑒定文書發(fā)現(xiàn)，最后導(dǎo)致醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的案例中，基本都存在溝通告知方面的缺陷，這也反映出醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)患溝通的重視程度還不夠。實(shí)踐中，很多醫(yī)務(wù)人員都是讓患方簽字而忽略了知情同意過(guò)程的重要性，一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，難以達(dá)成統(tǒng)一，糾紛升級(jí)在所難免。

（四）對(duì)醫(yī)療糾紛處理及其后果認(rèn)識(shí)不足

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》實(shí)施后，醫(yī)療損害鑒定主要作為司法訴訟的重要手段，醫(yī)療事故鑒定僅適用于醫(yī)療糾紛的行政處理，即醫(yī)療損害鑒定解決的主要是民事賠償問(wèn)題，醫(yī)療事故鑒定的后果可能會(huì)涉及行政處罰，確立了民事賠償和行政處理雙軌并行的原則。而在之前，醫(yī)療糾紛的處理主要是民事賠償，即使進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定，也很少有進(jìn)行行政處理的案例。在當(dāng)今的新形勢(shì)下，應(yīng)該選擇合理的方式去解決糾紛，認(rèn)識(shí)到醫(yī)療事故的后果和處罰性，從而促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在行醫(yī)過(guò)程中嚴(yán)格按照診療規(guī)范去操作，以確保醫(yī)療安全。

三、對(duì)策與建議

（一）建立預(yù)警制度，早發(fā)現(xiàn)，早介入

建立醫(yī)療糾紛預(yù)警制度，對(duì)于糾紛隱患、苗頭，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)發(fā)出預(yù)警，由醫(yī)院相關(guān)部門及時(shí)組織醫(yī)療、護(hù)理、法律、心理專家進(jìn)行討論，制定方案，對(duì)癥下藥，緩解醫(yī)患緊張關(guān)系。部分醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心預(yù)警后會(huì)受到懲罰，所以要打消醫(yī)務(wù)人員的顧慮，實(shí)行預(yù)警非處罰制度，同時(shí)對(duì)于能夠積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告并解決糾紛隱患的醫(yī)務(wù)人員，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（二）建立健全溝通機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)建立發(fā)言人制度，統(tǒng)一應(yīng)對(duì)媒體和對(duì)外發(fā)表聲明；建立健全內(nèi)部溝通機(jī)制，對(duì)于糾紛隱患中患方的問(wèn)題，進(jìn)行客觀統(tǒng)一的解釋和答復(fù)，避免出現(xiàn)前后矛盾的現(xiàn)象；適應(yīng)新形勢(shì)需要，應(yīng)加強(qiáng)輿情危機(jī)應(yīng)對(duì)，避免某些媒體過(guò)度渲染導(dǎo)致矛盾升級(jí)。

（三）對(duì)癥下藥，實(shí)施差別化知情告知制度

充分利用現(xiàn)代科技的先進(jìn)性、可移動(dòng)性，對(duì)于一些常見(jiàn)疾病、手術(shù)等，可以采取制作統(tǒng)一的視頻、動(dòng)畫等模式，讓患方直觀的感受到手術(shù)、疾病的風(fēng)險(xiǎn)、受益等，保障患方的知情權(quán)；對(duì)于特殊患者，如家庭成員對(duì)于病人治療措施各持己見(jiàn)等情況，可以開展多學(xué)科談話，各學(xué)科經(jīng)主治醫(yī)師先行交流，待意見(jiàn)一致后，再共同與患方談話告知，從而減少上下級(jí)醫(yī)師之間、不同科室之間與患方因溝通不一致而引發(fā)的醫(yī)療糾紛［3］。

（四）重視醫(yī)療損害鑒定，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備

在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定方面，采用的是18種醫(yī)療過(guò)錯(cuò)類型進(jìn)行歸類分析。需要說(shuō)明的是，該18類醫(yī)療過(guò)錯(cuò)類型僅僅是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的一種類型化概念，其中的內(nèi)涵不能僅依字面意思理解。每一種過(guò)錯(cuò)類型的認(rèn)定，均要回歸到相關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)定及臨床實(shí)踐指南上來(lái)［4］。在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中，要充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療損害鑒定的重要性，了解鑒定的規(guī)律和內(nèi)容，充分討論，組織好陳述材料，在尊重客觀事實(shí)的基礎(chǔ)上做好應(yīng)對(duì)。

醫(yī)療損害鑒定作為司法鑒定的一種，屬于中立第三方，作為醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中的重要證據(jù)，必須引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的足夠重視，這樣才能做到公平、公正的處理醫(yī)療糾紛，給醫(yī)患雙方一個(gè)滿意的交代，從而促進(jìn)醫(yī)方不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以確保患者安全。