外傷后骨折法醫臨床學鑒定分析與研究

杜 雨

沈陽佳實司法鑒定所，遼寧 沈陽 110021

法醫臨床學鑒定外傷后骨折，需要考慮傷病關系，通過有效分析傷病關系，可以確保法醫臨床學鑒定有效開展。外傷性骨折多見于骨質疏松患者，只因其骨量減少、骨密度降低，導致骨強度減弱，因此外傷后發生骨折的危險系數明顯較一般人群高。分析絕大多數外傷后發生骨折的患者，均有不同程度的疾病因素參與。調查發現，X線單純檢查，骨質疏松患者骨量丟失＞30%-50%，所以X線單純檢查，對診斷意義不大。為進一步研究外傷后骨折法醫臨床學鑒定方法，此研究特擇2019.1-2019.12內接收的外傷性患者50例展開，現分析：

一、資料與方法

（一）一般資料

擇2019.1-2019.12內接收的外傷性患者50例展開研究，給予50例患者影像學檢查和法醫鑒定，其中25例男，25例女，年齡22-68歲，平均（45.05±15.33）歲。體質量46-69kg，均值（59.48±3.77）kg。骨折類型：外傷性眼眶骨折30例，占比60.0%；胸腰椎椎體骨折20例，占比40.0%。

（二）方法

對50例患者均給予X線、CT以及MRI影像學檢查。

X線片：通常出現在T12、L1骨折，典型特征為“椎體楔形體改變”，部分患者，可在其前上、下角的椎體發現小碎骨片。L2、L3也可出現單純性椎體楔形變。

CT片：新鮮骨折主要表現在椎體前緣，骨折端會出現明顯的斷裂隙，且周圍腰大肌腫脹癥狀嚴重；部分患者椎管中或椎體旁會存在明顯的小碎骨片。

MRI：不僅可以觀察到新鮮骨折椎體楔形體變化，還能在椎體周邊組織發現水腫、出血現象。

（三）觀察指標

1.觀察外傷性眼眶骨折具體類型；內含單純眶內壁骨折、單純眶下壁骨折以及眶內壁及眶下壁聯合骨折。

2.觀察胸腰椎椎體骨折情況；

二、結果

（一）外傷性眼眶骨折

（1）此研究中外傷性眼眶骨折30例，占比60.0%；其中單純眶內壁骨折22 例，占比73.3%；單純眶下壁骨折5例，占比16.6%；眶內壁及眶下壁聯合骨折3例，占比10.0%。（2）合并存在牙齒、下頜骨、鼻骨骨折8例，占比26.6%。（3）以上所有疾病類型患者，鑒定時間基本在傷后2-10d內，平均（6.15±2.15）d；就鑒定時間分析，7天內前來鑒定者20例，占比66.6%，7-14天內前來鑒定者6例，占比20.0%，超過14天內前來鑒定者4例，占比13.3%。（4）其中致傷類型：拳腳致傷10例，占比33.3%，交通傷18例，占比60.0%，工具不確定2例，占比6.6%。（5）法醫鑒定結果：輕微傷10例，占比33.3%；輕傷二級13例，占比43.3%；輕傷一級7例，占比23.3%。

（二）胸腰椎椎體骨折

（1）此研究中胸腰椎椎體骨折20例，占比40.0%。（2）可明顯觀察到椎體楔形改變伴有新鮮椎體骨折患者17例，占比85.0%，其余3例患者，雖可觀察到明顯外傷史和部分椎體變形，但仍舊缺乏新鮮骨折表象。

三、討論

外傷性眼眶骨折：（1）常見原因：調查發現，絕大多數外傷性眼眶骨折均是由摔傷、拳擊傷以及交通事故導致的。而眼眶上方相毗顱腦，眼眶下方和內側又靠近鼻腔上頜竇，以上結構的骨壁均較薄，所以發生外傷后，損傷風險明顯較其他部位高。上頜竇上壁結構較薄，在外力撞擊作用下，極易導致面中部出現骨折，增加眶內壓從而誘發骨折；所以從醫學角度出發，我們又將其稱之“爆裂骨折”。（2）法醫學鑒定：診斷眼眶骨折必須借助影像學資料作為有效憑據，組成眶內側壁的主要成分為篩板，但眶內側壁骨質薄弱，所以借助CT檢查，在實際操作過程中會出現內側壁假孔形成等假象。若患者存在眶內壁先天性變異，借助CT檢查，極易出現誤診；所以在實際診斷過程中必須加強鑒別；尤其是對缺乏典型表征的患者。如果由于影像學重疊而導致無法有效辨識，法醫必須根據患者傷損狀況來進行判定，因此在損傷鑒定期間，對患者的動態觀察也至關重要，以CT影像為特點，結合動態變化，可提升診斷價值。（3）鑒定眼眶壁骨折具備條件：①外傷史確切：眼眶結構特殊，在作用力的影響下，眼部接觸部分存在緩沖，所以輕微外力一般是不會造成眼眶骨折的。而傷后眶周軟組織各有差異，所以在確診眶內壁骨折時，必須對鼻根部損傷等信息進行統一參考。②眼眶內肌改變：眼眶內肌骨質薄弱，受骨折影響，眼眶內肌會出現內陷，導致眼眶肌出現模糊、移位。③視神經異常：絕大多數大部分眼眶下壁骨折患者伴有不同程度的視神經損傷病癥存在，例如常見的視神經管形態改變、牽拉傷等。視神經管形態改變和骨折，會壓迫視神經；視神經內部挫傷會導致出血。所以法醫臨床學診斷眼眶壁骨折中，如果患者合并視力損傷，必須加強時間把控，一般在患者傷后3個月、病情穩定時開展鑒別診斷。

胸腰椎椎體骨折：（1）主要發生人群：研究證實，老年期、絕經婦女多發胸腰椎椎體骨折；只因以上人群激素水平降低，骨質疏松癥較嚴重。脊柱長時間承受慢性壓力，導致椎體壓縮、形體改變，從而導致胸腰段出現變化。一般而言，T12、L1多發爆裂、壓縮骨折；而胸腰椎體楔形改變在法醫臨床學中較為多見。（2）常規檢查措施：臨床以往對此類疾病患者開展檢查，多以X線技術進行，借助數字X線檢查，可明確對椎體楔形變進行觀察，而后聯合CT 與 MRI檢查，可進一步對椎體前緣進行充分觀察，準確判斷腰大肌是否存在腫脹表象。通過MRI檢查時，不僅可以觀察椎體楔形改變，還可很好的顯示周邊組織充血腫脹。（3）注意事項：法醫臨床學鑒定胸腰椎椎體骨折，會出現多發性椎體骨折現象，所以要求法醫必須秉持嚴謹態度開展工作，結合骨折位置反復檢查，進一步分析骨折形態，從而全面分析骨折臨床愈合情況。而在鑒定工作開展過程中，必須重視以下幾點：①鑒定時機：一般在椎體骨折3個月左右為最佳的傷殘鑒定時間，避免鑒定時間過早而造成漏診；②符合鑒定時機：要求患者必須提供全面的病歷資料，內含胸腰部外傷史、骨折癥狀體征等信息，從而更好確定椎體骨折。③鑒定期間沒有明確觀察到骨折線，建議患者在傷后1月-2月再來接受多層螺旋CT三維重建，將檢查前后的影像學結果進行對比，從而進一步確診。

綜上所述，法醫臨床學鑒定外傷后骨折患者過程中，必須明確區分椎體楔形變誘發因素，遵照操作要點工作，確保具備科學性和精確性。并且在實際鑒定工作中，法醫不能夠僅僅依靠X線進行檢查，必須以X線為依據，充分結合 CT與MRI檢查，從而確保法醫損傷鑒定結論更準確。