信息化背景下醫保控費精細化管理策略分析

和倩男

（晉城大醫院（山西晉城無煙煤礦業集團有限責任公司總醫院），山西 晉城 048006）

在醫改的背景下，醫院的發展和醫保管理工作的發展是息息相關的，只有做好醫保費用的控制管理工作，醫院才能更好發展。醫保控費是對醫療保險的各項支出進行管控的一項工作，可以防止醫院在醫保費用管理上出現入不敷出的情況。因此，醫保費用的管理工作非常重要，在現在醫保覆蓋面很廣的背景下，醫保需要向著精細化的方向發展。

一、利用信息化技術進行醫保控費的優勢

（一）醫保制度在不斷發展和完善，這就使得本來就具有很高復雜性的醫保工作變得更加復雜。醫院在開展醫保控費工作時利用信息化技術可以使醫保控費工作流程化、簡潔化、科學化，可以很大程度上減輕醫保工作人員的工作負擔，提高工作效率，極大程度地提高了醫保控費精細化管理的能力。醫院不但要利用信息技術進行醫保費用管理工作，更要以此為基礎，利用信息技術手段來監管和規范醫療行為，對醫院的醫療費用和醫保患者的醫療費用情況實施實時監控。

（二）信息化技術可以進行醫療數據的采集和分析。醫院每天的運行都會產生大量數據，包括醫療數據、病人的出入院數據、各個醫療項目的使用數據、醫療保險費用支出數據等等，對數據進行統計和分析是醫保費用精細化管理的關鍵。醫院可以對醫保費用數據進行統計和分析，這樣可以發現醫院在醫保費用支出中的問題，從而對那些不合理，沒必要的費用進行控制。

（三）信息化技術的利用可以方便患者進行醫保報銷。醫院與醫保基金信息化、個人和銀行的支付系統信息化，醫保基金內部信息化、醫療機構與醫藥公司之間的信息化可以讓醫院從藥品采購到給患者進行醫保報銷流程化并且能加快流程進度和辦理效率。

二、信息化背景下醫療控費精細化的管理策略

（一）建立完善的醫療信息系統

目前醫院的信息系統主要存在著兩方面的問題：一方面是醫療數據和病歷數據僅為單個科室或者是單個醫院內獨享，很少做到科室之間共享和醫院之間共享；另一方面是醫保基金和醫院之間結算效率不高。針對這兩方面問題可以進行以下幾點改進。

1、建立電子病歷。目前的醫院病歷都是紙質的病歷本，不方便患者使用，也不方便醫生進行治療參考，醫院很少儲存病人的病歷信息，病人到醫院看病時需要帶著自己的紙質病歷本，當病歷本遺失時醫生無法了解到患者的病史和之前的治療情況，當遇到特殊情況，如突發意外時沒有病歷信息提供給醫生會對治療造成很大麻煩。因此，需要建立電子病歷，并把電子病歷接入醫院的信息系統，可以在醫院之間共享這個信息系統，當患者到醫院看病時，醫生在系統內輸入患者身份證就可以調取患者病歷，對患者的病史、治療情況、醫保報銷情況等都一目了然，即使患者到其他醫院就診，只要這個醫院能共享病歷，醫生也能很快地了解患者信息。電子病歷的建立一方面方便了患者，患者可以不用進行紙質病歷的保存；另一方面也方便了醫院，提高了醫生看病的效率和醫生對病癥的診斷。

2、加強區域醫療衛生平臺的信息化建設。區域醫療衛生平臺的信息化建設是醫院信息系統建設的重要內容，可以向區域醫療衛生平臺和醫保基金管理機構共享電子病歷，醫保基金管理機構在向醫療平臺提供醫保資金的同時，醫療平臺可以將電子病歷回傳到醫保基金管理機構。這樣可以使醫保基金的每一筆醫保費用支出和每一個電子病歷一一對應，使醫保報銷更加準確和快捷。

3、提高醫保基金交易結算效率。醫保基金的結算效率影響到醫院醫保控費的工作進展和患者的醫保報銷效率，提高結算效率需要醫院進行網絡支付升級，大力發展網絡支付和電子支付，同時也需要各地的醫保基金管理機構進行交易升級，提升交易結算的效率和安全性。提高結算效率不僅可以提升患者的就醫效率，還能應對結算數據突然增加的突發狀況。

（二）對醫保數據進行精準維護

醫保數據包括疾病種類、藥品種類、診療和服務項目、藥品的規格和收費等等，進行醫保數據維護需要把這些內容錄入醫院信息系統，并在信息系統中設置醫保的報銷提示，這樣醫生在開立醫囑的時候信息系統可以自動提示報銷的類別和注意事項，可以便于醫生對患者進行提示，患者在后續辦理醫保報銷時可以加快進程，同時可以防止出現患者因為醫保問題和醫生或者醫院產生不必要的矛盾。

（三）對患者的治療過程進行實時監控

一方面可以利用信息化技術對患者入院后的診斷、治療、各項檢查、用藥、手術進行實時監控，最大程度避免不必要、不合理的診斷項目和藥品使用導致的醫保費用的支出；另一方面可以在患者入院時對患者的醫療費用進行一個預估，信息系統根據患者入院后的初步診斷和以往病歷對患者接下來的治療費用做一個提前預估，并且區分出可以報銷和不能報銷的費用，醫生可以結合實際診斷和預估費用對患者進行相應的提示。通過對患者的治療進行費用預估和實時監控可以對醫保費用進行嚴格把控，防止不合理費用的產生。

（四）明確醫保控費工作的責任人

患者進入醫院后的診斷、治療、醫保審核和結算需要明確到相關的責任人，通過信息化系統對發生的時間、涉及的責任人、涉及項目進行全程跟蹤，防止因為人為原因造成的額外費用支出，推動醫保控費精細化管理規范化發展。

隨著醫保覆蓋范圍不斷擴大，保障水平不斷提高，醫保患者的報銷比例和報銷費用也不斷提高，醫院要利用好信息化技術，并聯合醫保基金管理機構進行醫保控費的精細化管理，控制不合理的醫保費用支出，減輕醫保開支的巨大負擔以及不合理費用的增長，最終推動醫院穩定健康的發展。