加強醫療保障基金監管問題研究

楊銳鋒 彭梅 常亮

（秦皇島市醫療保險基金管理中心，河北 秦皇島 066000）

經過二十年的發展，我國醫療保障制度不斷完善，成為一項有效保障人民群眾就醫看病的好政策。但是在醫療保障基金監管過程中還存在諸多的問題，過度醫療、欺詐騙保事件時有發生，影響惡劣，威脅基金安全。分析醫療保障基金運行過程中的風險，有針對地制定監管措施，確保醫保基金平穩安全運行是保證我國醫療保障制度順利實施的基礎和重要保障。

一、影響醫保基金監管的因素

對醫保基金監管問題的研究是隨著醫療保障制度建立開始的，是其重要的組成部分。當前醫保基金監管問題研究主要是在醫療保障制度設計、醫保基金支付方式、統籌層級等方面對基金監管的影響。

（一）醫療保障制度缺乏系統性的影響

一是城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險間產生重復參保情況。城鎮職工醫療保險實行按月繳費，城鄉居民基本醫療保險實行按年繳費。繳費周期的差異，對參保人參保身份轉變時，選擇參保險種造成困難，居民轉到職工參保可以實現，但由職工轉到居民參保可能需要等到下年的繳費期，致使醫保待遇中斷。二是城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險間缺乏有效的轉移接續制度。城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險由于參保人群，保險費來源、參保繳費管理的不同，形成了兩個制度模式，在兩個險種之間轉移，只能采取停保原來險種，參加新的險種模式，且兩個險種的繳費年限、個人賬戶資金均不能相互轉移，形成管理漏洞。

（二）醫療保險支付方式的影響

隨著醫療保險制度的發展，在全國形成了包括按項目付費制、定額結算制、按病種付費制和按分值結算制等醫療保險付費方式，但是各種方式均有優劣，不能完全滿足當前醫療保障制度需要，而且結算方式不合理以至于誘發診療違規。項目付費方式有對于上漲較為快速的醫療費用較難控制，造成過度醫療；定額結算對病源少、住院收費較低的小醫院而言，其缺點會導致醫院人為增加住院人次，更有醫院為達到協議比例定額數，虛開住院費以達到按定額全額報銷之目的。病種付費方式今對于病種實際覆蓋面還較為有限，難以準確將各個病種包含在內。而且依據不同病種進行費用控制還不夠健全，缺乏相應的調價機制。按病種分值付費由于僅考慮主要診斷，會導致醫院將分值較高的診斷放在主要診斷、甚至出現為了得到更高的分值，將診斷升級。

（三）醫療保險統籌層次低的影響

現階段我國城鎮職工基本醫療保險基本上是市、縣級統籌，城鄉居民基本醫療保險絕大多數是縣級統籌。一是跨統籌區域享受醫保待遇存在障礙。開通異地住院就醫費用直接結算后，狀況有所緩解，但是還會造成異地稽核的困難，如我省開通的異地就醫和京津冀直接定點政策將帶來異地結算醫療費用的大幅增長，對基金監管形成壓力，且異地稽核成本高效率低。二是統籌層次低，經辦管理的單位多，受到人員、技術、能力等非制度因素的影響大，基金運行本身蘊含很大風險，而且這種狀況持續的時間越久，風險越大，越不利于統籌級別的提升，不利于規范管理，降低基金運行風險。

二、基金監管中的問題分析

醫保基金規模在快速發展的同時也暴露出了一些監管問題，通過加強對醫保基金的有效監督管理，為醫保基金安全提供充分的保障，才能實現確保整個醫療保障體系的健康發展。

（一）制度建設不完善，缺乏法律依據

醫療保障基金監管需要完善的立法作保障和依據。目前醫保基金監管主要依據《中華人民共和國社會保險法》。在國家層面還沒有獨立、完整、可操作性強的醫保基金監管法律法規體系。秦皇島市在2019年打擊以開展打擊欺詐騙保專項檢查過程中，對8家定點醫療機構涉嫌違法犯罪移送公安機關。但在移交過程中遇到很多法制方面的困難，醫療保障部門依據監管規則和定點醫療機構服務協議認定的違法違規行為、做出的處罰，以及調取的證據有很多與公檢法機關的標準不一致，造成工作困難。

（二）醫保基金監管體系不完善，監管措施滯后

醫療保障基金監管是一項系統性工作，涉及到醫療保障業務全過程，醫保監管力度薄弱，與基金規模不斷擴大，參保單位、定點醫院、定點藥店逐年增多形成反差的是，醫療保險經辦和監督機構人手不夠、專業素質不強，嚴重制約著有效的深層次的醫保監管。現行的監管措施，對于違反醫保政策規定的行為相關懲罰較輕，難以對違規行為起到震懾作用。

（三）兩定機構管理水平良莠不齊，民營醫療機構人員素質偏低

欺詐騙保行為較為高發，騙取、套取醫保基金的違規情況時有發生，部分定點醫療機構和個人，通過各種手段來騙取、套取醫保基金。例如采取掛床住院、分解住院套取醫保基金；采取虛假住院或者虛假治療等手段騙取醫保基金；利用個人賬戶資金支付基本醫療保險范圍外的費用或直接轉到會員卡上消費達到套取個人賬戶資金等行為。

三、解決監管問題的建議

結合上述醫保基金監管存在問題的認識和分析，根據我市醫療保障基金運行狀況和近期騙保規案例分析，認為應該在以下幾方面加強對醫療保障基金監管的建議，防范基金風險的發生：

（一）完善法制建設

國家醫療保障局成立后，發布了《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》，這是醫療保障基金監督管理法治建設的重大舉措，旨在提高國家對醫保基金使用的監管力度，解決基金監管中的諸多問題。我省5月29日正式發布了《河北省醫療保障基金監管辦法》將醫保基金監管的主體、對象、內容、方式、程序、處罰、約束等基本問題，以法律法規的形式確定下來。積極推進醫保基金監管立法進程，為醫保基金監管活動提供法制保障，增強醫保監管部門執法的權威性和規范性。

（二）加強信息披露和信息公開

引入社會化監督評價機制，將醫保誠信納入社會誠信體系，使監管制度發揮更大的作用。政府部門根據本地實際情況推動信用體系建設，醫保部門要積極培育誠信醫保理念，加強醫保信用服務體系建設，加大對違法失信行為的懲戒和打擊力度。秦皇島醫保局加強與市社信辦溝通聯系，將醫保領域嚴重違法違規行為主體列入全市失信懲戒“黑名單”，實行聯合懲戒實現“一處失信，處處受限”。今年，已經將兩家涉嫌騙保的民營醫療機構的法定代表人信息報送社信部門，由社信部門列入“黑名單”。

（三）加強信息化建設，完善智能監控體系

信息化是解決醫療保障服務的最有效手段，同時運用大數據技術實行網上實時審查，保障醫保基金安全運行。2018年5月秦皇島市啟動了“秦皇島市智慧醫保管理平臺”項目，該項目包括智能監控系統、智能審核系統、智慧醫保APP等子系統。2019年7月1日“智慧醫保”系統正式上線運行，實現了對全市二級以上公立醫院和全部民營醫院行為、醫療費用的全天候實時監控，做到及時發現疑點，及時查處疑點，為醫保基金的安全筑起一道牢固的防火墻。系統上線運行以來共確認疑點9492條，涉及違規資金1313萬元。

（四）強化聯合監管，實行一案多查

醫療保障行政部門要聯合公安、衛生健康、市場監管等部門建立基金監管聯席會議制度，實現各成員單位間信息共享，不定期通報基金支付預警情況、違法違規情況，實行聯合懲戒。按照一案三查的原則，將所有欺詐騙保案件線索移交紀委監委、衛健、市場監管部門，既追究定點醫藥機構當事人的責任，又嚴肅追究公職人員內外勾結、監守自盜、失職瀆職和監管不力的責任，依法依規依紀嚴肅處理。

醫療保險基金在運行中面臨著各種各樣的風險，監管不足很容易發生基金損失、造成惡劣影響。為了克服諸多因素引致的風險和損失，必須對醫療保險基金運行的全過程加強監管，通過信息化、智能化、規范化的監管措施，減少負面影響；通過完善制度設計，控制違規行為的發生，從而保證醫療保障基金安全、高效地運行。