注水瓶連續使用時間對其中水細菌污染情況的影響

劉明秀，舒成鳳，王樹英，楊 娟

(重慶市璧山區人民醫院 1. 內鏡中心； 2. 檢驗科，重慶 402760)

內鏡對疾病的預防、診斷和治療起到積極作用，但由內鏡感染所致的嚴重風險已成為全球內鏡領域內一個新的公共健康威脅，因而防止交叉感染是21世紀內鏡檢查面臨的重大問題[1-3]。我國自2016年發布《軟式內鏡清洗消毒技術規范》[4]以來，內鏡清洗消毒越來越受到醫療機構關注并逐漸規范化，而注水瓶及連接管(以下簡稱水瓶)作為間接污染源污染內鏡往往被忽視[5]。當實施內鏡治療時，水瓶水直接進入患者血管使感染風險劇增，因此確保診療用水質量是防止內鏡交叉感染的一項重要措施。Zhou等[6]對上海某大學附屬綜合醫院肝移植病房的調查發現，自來水中普遍存在軍團菌等水生病原體，因此規范規定了水瓶用水應為無菌水。研究[7]表明，即使使用無菌水仍會培養出致病菌，可能是污染液體通過內鏡逆流至水瓶所致。然而國內規范尚未明確水瓶更換頻率，而國外指南對水瓶更換頻率亦缺乏統一標準。本研究將內鏡水瓶灌注無菌水，每日診療結束于第1、2、3、4、5 天采集水標本進行微生物學檢測，旨在探索水瓶連續使用時間，為進一步細化操作準則，完善內鏡規范提供客觀數據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取重慶市某三甲醫院內鏡中心，日均胃鏡60人次、腸鏡25人次，配置有3臺胃腸鏡主機(2臺OlympusCV290、1臺OlympusCV70)，將臨床使用中的5套水瓶(3套水封瓶及連接管和2套水泵及連接管)納入試驗對象，結構完整無漏水。2019年7—11月，將5套水瓶灌注無菌水，于第1、2、3、4、5天每日診療結束采集水標本進行微生物檢測，并遵循《軟式內鏡清洗消毒技術規范》[4]每日更換注水瓶用水，水瓶每周采用環氧乙烷滅菌。

標本量計算采用G-power軟件的χ2檢驗，設ES=0.28，α=0.05，1-β=0.95，df=5，計算總標本量約253份，因此最終納入試驗標本為250份。

1.2 方法 采用前瞻性、單中心、檢驗者單盲方法，每日診療操作前將水瓶灌注無菌水(四川科倫藥業股份有限公司生產的500 mL瓶裝無菌注射用水)，診療操作結束于第1、2、3、4、5天采集水標本進行微生物檢測，并倒掉水瓶剩余水第2天備用，整個操作遵循無菌技術原則，第5天采樣結束將水瓶送消毒供應中心清洗滅菌。水瓶采樣和檢測操作均由專人負責。

1.2.1 水瓶采樣 操作者戴口罩，采用速干手消毒劑消毒雙手，打開無菌干燥容器，蓋子內面朝上放置，將水封瓶倒置，水泵以腳踏開關控制，水自連接管流出。以密閉方式收集10 mL水后蓋上蓋子，將5份水標本標注為1～5號，采樣后立即送檢。

1.2.2 水瓶清洗 水瓶清洗流程遵循《醫院消毒供應中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》[8]，即沖洗-洗滌(3M多酶液)-漂洗-終末漂洗-消毒(酸化水)-終末漂洗-干燥，再采用環氧乙烷滅菌。

1.2.3 檢測方法 用無菌吸管吸取1 mL待測水標本接種1個無菌平皿，每份標本共接種4個平皿，每皿傾注冷至40～45℃的熔化營養瓊脂15～20 mL，(36±1)℃恒溫箱培養72 h，計算菌落數，并分離致病性微生物，用安圖哥倫比亞血平板轉種分純后上機，采用法國梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌分析儀和梅里埃鑒定卡鑒定。菌落數(CFU/100 mL)=平均每皿菌落數×100。

1.2.4 效果評估 細菌菌落數參照英國、荷蘭的指南和我國末洗水(純化水)標準，以≤10 CFU/100 mL且不得檢出致病微生物為合格。菌落數>100 000 CFU/100 mL不再計數，以100 000 CFU/100 mL表示。

1.3 統計方法 應用Excel表格錄入數據，SPSS 24.0統計軟件分析數據。計數資料采用頻數和百分比描述，采用χ2檢驗比較細菌菌落數合格率，P≤0.05為差異有統計學意義。細菌菌落數符合正態分布采用均數±標準差表示，符合偏態分布采用M(P25,P75)間距描述。

2 結果

2.1 不同時間內鏡水瓶水微生物污染情況 水瓶水第1天合格率96.0%，隨著使用時間延長合格率逐漸降低，至第5天合格率僅為38.0%。水瓶水在不同時間微生物檢測合格率比較，差異有統計學意義(χ2=46.321，P<0.001)。見表1。

表1 不同時間內鏡水瓶水微生物檢測結果(n=50)Table 1 Microbial detection results of water injection bottles of endoscope at different times(n=50)

2.2 內鏡水瓶水細菌種類 共檢出細菌69株，均為條件致病菌。64株細菌鑒定到種類，共14種，4株革蘭陽性桿菌因無鑒定卡未能鑒定細菌種類，1株革蘭陰性桿菌未能鑒定細菌種類。其中解甘露醇羅爾斯頓菌最多(29株)，銅綠假單胞菌次之(10株)。見表2。

表2 內鏡水瓶水細菌種類、菌落數及不合格標本菌落數分布Table 2 Bacterial species, colony count and distribution of colony count of unqualified specimens

3 討論

近年來，各醫療機構充分重視內鏡交叉感染的風險，但對診療用水等相關環節則關注較少。由于水瓶水為無菌水，且內鏡管道全長約2 m，極少有人關注其微生物狀況，因污染物逆流致水瓶水的微生物污染未引起充分重視。制造商較少關注因器械導致的交叉感染，一臺內鏡主機僅配備一套水封瓶和/或水泵，而內鏡診療單元往往基于設備成本便忽略了水瓶污染。水封瓶水通過空氣/水通道以沖洗鏡頭碎屑，水泵水通過輔助水通道或活檢通道以沖洗胃腸黏膜、污染物，當胃腸道內容物需使用負壓吸引時，細菌可能會隨之進入空氣/水通道、輔助水通道、活檢通道，從而逆流至水瓶。美國食品藥品監督管理局已收到污染液體自水通道回流至水瓶的報告[9]。

不正確使用可復用水瓶將增加患者交叉污染的風險，大連市23所二級以上醫院檢測注水瓶水78份，合格率為53.85%[10]。而現有文獻對水瓶更換頻率研究較少，因此明確水瓶連續使用時間對確保診療用水質量至關重要。本研究將水瓶灌注無菌水，于第1、2、3、4、5天每日診療結束采集水標本進行微生物檢測，合格率分別為96.0%、82.0%、76.0%、70.0%、38.0%。結果顯示隨著使用時間延長，水瓶水合格率越來越低，致病菌滋生風險將越來越高，不同時間的微生物檢測合格率比較，差異有統計學意義(P<0.001)。水瓶水使用1 d合格率為96.0%，為消除內鏡診療安全隱患，提示水瓶連續使用時間應不超過1 d。在評估基準<10 CFU/100 mL下，Jouck等[11]采用過濾膜、R2A瓊脂平板進行微生物培養，第1天細菌檢測不合格率為17%，遠高于本試驗的4.0%，但細菌檢測總不合格率為25%，略低于本試驗的27.6%，因而表明應每日更換水瓶。較多協會、指南如美國胃腸科護士協會(SGNA)[12]、韓國胃腸道內鏡學會(KSGE)指南[13]、美國胃腸內鏡指南[14]、歐洲胃腸內鏡學會(ESGE)和歐洲胃腸病內鏡護理協會(ESGENA)指南[15]、加拿大感染預防控制指南[16]亦推薦水瓶至少每日更換，采用高水平消毒并徹底干燥。BSG指南[17]則建議每次內鏡檢查后即3 h更換水瓶，從現有研究結果分析，確實可有效降低致病菌滋生風險。本試驗存在水瓶水前一天培養時細菌較多，而在第二天的標本中并未培養出細菌或數量減少的情況，分析原因可能是每日更換水瓶用水的措施阻斷了一部分細菌傳播。本中心內鏡主機乃胃腸鏡混合診療，如果將胃腸鏡分機診療，能否延長胃鏡水瓶時間或縮短腸鏡水瓶時間有待于下一步探索。

250份標本經微生物鑒定共檢出69株細菌，已鑒定的細菌有14種，均為條件致病菌，是醫院感染重要病原菌及多重耐藥菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、人蒼白桿菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌等。69株細菌中，解甘露醇羅爾斯頓菌最多(29株)，為革蘭陰性菌、短桿、有芽孢、好氧、不需光照、耐藥，正成為全球新興的引起人類感染的條件致病菌，可導致肺炎、敗血癥等[18-19]。銅綠假單胞菌次之(10株)，是一種重要的水源性致病菌，對抵抗力較弱人群可引起嚴重的甚至是致死性的腦膜炎、敗血癥等。69株細菌不能確定來源于哪類內鏡檢查時污染液體逆流，因此建議胃腸鏡分機診療，有利于追根溯源。王偉民[2]對軟式內鏡微生物學監測結果顯示，銅綠假單胞菌、藤黃微球菌在胃腸鏡均有檢出，腸球菌只在腸鏡中檢出。試驗證明，水瓶水已成為內鏡診療潛在污染源，因此應嚴格監管水瓶連續使用時間，充分重視診療用水的微生物污染。