不同采樣工具對醫務人員鼻腔攜帶菌主動篩查結果分析

張麗偉，徐 茵，劉 盈，王玉月，景新華，周海霞

(1. 常州市第一人民醫院感染管理辦公室，江蘇 常州 213003； 2. 常州市婦幼保健院感染管理科，江蘇 常州 213000； 3. 常州市第一人民醫院檢驗科，江蘇 常州 213003； 4. 常州市第一人民醫院神經外科，江蘇 常州 213003； 5. 常州市第一人民醫院神經內科，江蘇 常州 213003)

神經外科是多發傷、腦外傷等醫院危重病例集中重點救治的科室，大多數患者病情較重，且伴意識障礙，行氣管插管或氣管切開，部分患者使用呼吸機輔助通氣，是醫院獲得性感染高發的場所[1]。該科室醫護人員長期與感染者接觸，比普通人群發生感染的風險更高[2]。且醫療環境中不可避免存在多種細菌，定植在鼻腔中的細菌可通過噴嚏、手、呼吸等途徑向外傳播，引起交叉感染，也更易成為醫院感染的媒介[3]。多重耐藥菌(multidrug-resistant orga-nism，MDRO)正日益成為一個世界性的公共衛生問題，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)是鼻腔最常見的定植MDRO[2]。 已有文獻明確MRSA醫院感染主要是經接觸傳播，醫務人員及患者的鼻咽是重要的傳播媒介，是醫院感染重要的危險因素之一[2,4]。據文獻報道，德國普通人群MRSA現患率為0.7%，醫療機構工作人員MRSA定植率為0.4%～4.5%[5]。在歐洲和美國，非暴發情況下，健康醫務人員中MRSA定植率在0.2%～15%，平均患病率為4.6%～5%[2]。實踐證明，主動監測培養能發現80%的定植菌攜帶者[6]。因此，了解醫務人員鼻腔自然攜帶菌菌譜及其耐藥情況，對加強宣傳職業防護，培養良好衛生習慣，保護醫務人員自身健康，減少經鼻導致的醫院感染具有重要意義[7]。

國內外學者研究MDRO主動篩查[8-12]主要集中在患者，而且多集中在重癥監護病房(ICU)。本研究使用兩種采樣工具，主動篩查神經外科工作人員(包括醫生、護士、進修生及護工)鼻腔攜帶菌情況，旨在了解神經外科工作人員鼻腔MDRO真實攜帶情況，指導如何正確進行隔離防護，了解兩種采樣工具結果是否具有差異，為鼻腔采樣提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 醫務人員：將神經外科醫護人員按照工號由小到大進行排序，并編碼為1～220，在此范圍內隨機生成110個編碼，將不同編碼對應的神經外科110名在崗工作人員作為研究對象，包括醫生31名，護士66名，護工7名，進修及規培生6名。患者：2019年7月1日—8月31日神經外科住院的患者，納入研究對象對本研究知情同意，積極配合，倫理審批號為：(2020)文第002號。排除標準：近兩周有呼吸道癥狀、服用抗菌藥物、有鼻咽部慢性疾病、有皮膚感染者。干預前后收集神經外科臨床分離的5種常規監測的MDRO信息：耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)、耐碳青霉烯類腸桿菌(carbape-nem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa，CRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcus，VRE)。

1.2 方法

1.2.1 主動篩查方案 使用兩種采樣工具對神經外科工作人員進行鼻腔采樣，左側鼻孔采用0.85%生理鹽水采樣管(PS0005，友康恒業生物科技北京有限公司)，右側鼻孔采用一次性鼻腔拭子(江蘇康健醫療用品有限公司)。采樣日期為2019年7月1—31日。在采樣期間醫院感染監控專職人員同時輔助填寫自行設計的人口學信息調查表，包括工號、年齡、工齡、性別、工作類別等。

1.2.2 采樣及培養方法 (1)0.85%生理鹽水采樣管(簡稱海綿拭子)：將浸潤在生理鹽水采樣管中的海綿棉簽取出，在采樣管口輕輕擠壓海綿頭，防止液體滴漏，采集者左手托住醫務人員的下頜部，右手持棉簽與上顎平行插入左側鼻孔內2 cm，在鼻腔內部旋轉5圈吸附分泌物；(2)一次性鼻腔拭子(簡稱棉拭子)：采用同樣的操作方法吸附分泌物。之后將采集的標本在床旁分別接種至哥倫比亞血瓊脂平板(科馬嘉生物技術有限公司，上海)，三區劃線后，置(35±1)℃溫箱內(Thermo scientific CO2培養箱，賽默飛世爾，美國)培養，并分別于24、48、72 h觀察菌落生長情況，并記錄。

1.4 防控措施 針對MDRO的高檢出率，尤其是MRSA，院感科針對醫護人員采取了以下措施：(1) 加強宣傳，培養工作人員洗鼻習慣，增強手衛生依從性，做好個人防護；(2) 對于攜帶MRSA的醫務人員采用莫匹羅星去定植，并由院感科和神經外科指定專人指導監督及隨訪。針對病房及住院患者采取了如下措施：(1) 對神經外科MDRO感染或定植患者實施以接觸隔離為核心的綜合防控措施；(2) 加強環境表面的清潔消毒，并由院感科專職人員每日督查。其中MDRO檢出率=MDRO檢出患者數/同期住院患者數×100%，MDRO感染率=MDRO感染患者數/同期住院患者數×100%。

2 結果

2.1 基本情況 醫務人員110名，男性36名，女性74名；平均年齡(33.81±9.23)歲，平均工作年限(9.38±8.07)年，其中46名醫務人員鼻腔篩查結果為陽性(任一側采樣結果陽性即為檢出陽性)。不同工作類別、性別、年齡、工作年限、文化程度分組進行鼻腔攜帶菌情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 神經外科不同組別醫務人員鼻腔攜帶菌檢出情況Table 1 Nasal carriage of bacteria in different groups of HCWs in department of neurosurgery

2.2 兩種采樣工具結果比較 分別于24、48、72 h觀察鼻腔標本菌落生長情況，個別標本雙側結果肉眼可見明顯區別，但總體及半定量結果顯示雙側平板檢驗結果差異無統計學意義(均P>0.05)。見圖1、表2和表3。

圖1 同一醫務人員鼻腔標本不同時間段培養結果Figure 1 Culture results of nasal specimens from the same HCW at different periods

表2 不同培養時間兩種采樣方法鼻腔菌落檢出結果Table 2 Nasal colony detection results of two sampling methods at different culture time

表3 不同培養時間兩種采樣方法鼻腔標本半定量結果Table 3 Semi-quantitative results of two sampling methods for nasal specimens at different culture time

2.3 兩種采樣工具效果比較 兩種采樣方法陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩種采樣方法的采樣時間、一次性采集成功率、耗材損耗率、醫務人員滿意度各指標比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩種采樣工具各評價項目效果比較Table 4 Comparison of the effects of two sampling tools in each evaluation item

2.4 菌種分布 鼻腔攜帶菌主動篩查共檢出46株細菌，金黃色葡萄球菌(SA)25株，肺炎克雷伯菌(KP)20株。檢出MDRO 10株，包括9株MRSA及1株CRAB，其余三種MDRO均未檢出。見圖2。

圖2 鼻腔攜帶菌主動篩查檢出細菌分布圖Figure 2 Distribution of nasal bacterial carriage detected by active screening

表5 9株MRSA對16種抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]Table 5 Resistance of 9 MRSA strains to 16 antimicrobial agents (No. of isolates[%])

2.6 干預措施前后比較 攜帶MRSA的醫護人員局部應用莫匹羅星去定植，8例MRSA陽性者均轉陰，仍有1位MRSA陽性。針對病房及環境采取干預措施后，8月份MDRO總檢出率及總感染率，及其中的MRSA、CRAB的檢出率及感染率相較于7月份，差異均有統計學意義(均P<0.05)，均有下降。見表6、7。

表6 干預前后神經外科MDRO檢出率(%)Table 6 Isolation rates of MDROs in department of neurosurgery before and after intervention (%)

表7 干預前后神經外科MDRO感染率(%)Table 7 MDROs infection rates in department of neurosurgery before and after intervention (%)

3 討論

近年來，MDRO感染問題日益突出，給臨床治療帶來嚴峻挑戰。主動篩查一般被認為是MDRO防控的重要干預措施，符合“三早”中的早發現原則，為及早采取隔離措施提供前提條件[15]。國外Huang等[16]研究表明，40%～60%的ICU醫院感染病原菌為內源性感染，20%～40%通過醫護人員交叉傳播而感染。因此，對于醫護人員進行MDRO攜帶情況的主動篩查也尤為重要。

本研究共采集醫務人員鼻腔標本110名，其中46名檢出鼻腔攜帶菌。不同工作類別、性別、年齡、工作年限、文化程度的醫務人員帶菌情況進行分組比較，差異均無統計學意義，與費春楠等[7]研究結果一致。但白艷玲等[17]研究發現，醫生、護士及新實習護士鼻腔MRSA定植率差異有統計學意義，可能與三者之間標本量差異較大有關。另有研究證實，采取清潔鼻腔，保持手衛生，以及較好地落實個人防護可有效降低鼻腔細菌的檢出率[18]。護士雖然與患者接觸機會更多，但是手衛生依從率、清洗鼻腔習慣養成率以及個人防護等方面均優于醫生。

本組鼻腔攜帶菌主動篩查共檢出細菌46株，其中最常見的菌株之一為KP(20株)，與國內研究[7，17]結果一致。KP屬于革蘭陰性腸桿菌科細菌中的克雷伯菌屬，是引起醫院感染的常見機會致病菌屬之一[19]。KP廣泛存在于自然界，尤其是住院患者的呼吸道和腸道等部位分離率較高，當機體免疫力低下時易引起呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織等多部位的感染[20]。近年來，由于抗菌藥物的不合理應用等原因，CRKP檢出率越來越高，增加了臨床治療的難度[21]。本研究KP檢出率高達18.18%，但藥敏鑒定無CRKP，說明醫務人員鼻腔KP多為內源性定植，很少是通過與患者接觸傳播而來。

本組醫務人員鼻腔SA定植率為22.73%，MRSA定植率為8.18%，與李強等[22]研究結果相比(SA 25.46%，MRSA 4.35%)，略有差異；整體高于董宏亮等[23]報道的結果(SA 5.16%，MRSA 1.72%)。研究[2]表明，德國醫療機構醫務人員MRSA定植率為0.4%～4.5%，雖然醫務人員感染可能性較低，但后果卻很嚴重。Schablon等[24]做了一項轉運患者工作人員的MRSA現患率調查，發現MRSA的陽性率為3.2%，除與患者有過護理方面的親密接觸外，個人方面主要影響因素即為6個月內服用過抗菌藥物。流行病學調查結果顯示，77%工作人員和93%護理人員通過個人衛生、移動護理或者換藥等活動與患者親密接觸[2]，MDRO可通過醫院醫務人員的手進行傳播，如果感染預防控制落實不到位，一方面會將MDRO傳播給其他患者，也會增加醫務工作者自身定植及感染的風險[25]。從藥敏試驗結果可看出，本組主動篩查檢出的9株MRSA，其中2株MRSA藥敏譜結果完全一致，初步判斷具有相同的傳播途徑。

正確的采集和運送樣本是保證細菌培養及藥敏試驗準確性的前提，不同材質的取樣工具對病原菌的釋放能力不同[26]。本研究中采用了不同的采樣工具，雖然統計學分析證實二者在病原菌的釋放能力方面差異無統計學意義，但從成本—效益方面考慮，海綿拭子的政府采購價格為7.5元/支，棉拭子為0.65元/支，且綜合采樣時間、一次性采集成功率、耗材損耗率、醫務人員滿意度等指標，后者均優于前者，棉拭子是更合理的選擇。一般認為，棉拭子具有一種類似矩陣的微環境，使病原微生物旋在其中，不容易釋放出來，纖維纏繞相對很緊密。海綿拭子質地柔軟且有無數的細小孔隙，對液體的吸附性較強，可采集到更多的目標分析物[26]。比較棉拭子、海綿拭子對恢復李斯特氏菌活力的能力，發現海綿拭子確實優于棉拭子[27]。本研究也可能由于本身鼻腔細菌定植量較小，且總體樣本含量偏少，未發現二者之間有明顯的區別。

本研究除進行主動篩查外，還對病房采取了以接觸隔離為核心的綜合防控措施，監測結果顯示，采取干預措施后MDRO的檢出率及感染率明顯降低，與顧克菊等[25]研究結果較為一致。駱玉喬等[28]對65例ICU住院患者進行主動篩查，發現主動篩查MDRO提前給予去定植干預措施，可有效降低醫院感染發生率。Jain等[29]對ICU實行了近3年的MRSA集束化干預措施后，醫院ICU MRSA感染率下降62%，非ICU MRSA感染率下降45%。因此，較好地落實基礎感控是降低MDRO感染的重要措施。醫院應對醫務人員進一步加強MDRO消毒與隔離、個人防護與手衛生等方面的培訓，降低醫務人員定植率。

由于細菌培養藥敏和分型價格較高，工作量較大，難以用于大規模的常規篩查。本研究樣本量有限，不能反映出所有醫務人員鼻腔攜帶菌菌譜及耐藥情況，僅能對部分醫務人員鼻腔自然攜帶菌情況以及菌株耐藥情況進行初步了解，可為今后制定醫務人員鼻腔清潔干預措施提供部分基礎數據。建議今后研究者們可開展多中心大樣本的研究，并在此基礎上，針對不同的醫療單元建立個性化的MDRO篩查風險評估模型，以便在維護醫務人員健康的同時，實現最佳成本效益。另外，由于本院微生物室條件有限，未能對分離出的9株MRSA進行同源性分析及基因型鑒定，只能從藥敏譜進行推斷，此也是接下來努力的方向。