三例產氣莢膜梭菌感染病例醫院感染防控并文獻回顧

鄔巧玲,趙玉月,劉麗平,尹 琳,喻 薇,王春雷,段 軍

(中日友好醫院 1. 醫院感染管理辦公室； 2. 外科重癥醫學科； 3. 護理部； 4. 黨辦宣傳辦； 5. 中醫風濕病科； 6. 呼吸中心臨床與微生物實驗室，北京 100029)

產氣莢膜梭菌是革蘭陽性芽孢桿菌，廣泛存在于土壤、人和動物的腸道及糞便中，是胃腸道正常菌群[1-2]，是一種條件致病菌。該菌是氣性壞疽的主要病原菌[3-5]，在一些免疫力低下或控制不良的糖尿病、潛在惡性腫瘤(白血病)及與癌癥相關放射治療、化學治療的患者中可引起血流感染[6-9]，此外還有肝膿腫[10]、椎間盤感染[11]、膿毒癥[12]等報道。某院在對一例產氣莢膜梭菌引起的氣性壞疽病例進行醫院感染防控時發現，該菌遠距離傳播并污染了通風系統，為明確該菌其他類型感染對環境的污染情況，連續跟蹤了其他2例產氣莢膜梭菌引起其他部位感染(肝膿腫和血流感染)的病例。現將3例感染病例的醫院感染防控措施及文獻回顧情況報告如下。

1 病歷資料

1.1 病例1 患者男性，34歲，因車禍后腹痛，伴尿道滴血排尿困難，下肢活動困難1 d入院。現病史：2019年2月2日因車禍導致腹痛、腹脹，伴尿道滴血排尿困難以及下肢活動困難，行腹部CT示骶骨骨折，骨盆扭曲變形，恥骨聯合分離脫位，盆腔組織腫脹伴積氣，見圖1。行膀胱穿刺造瘺術、乙狀結腸造瘺術、腹壁引流術、陰囊血腫引流術、經肛門盆腔引流術，術后生命體征不平穩，急診轉至我院，予以呼吸機支持、擴容、抗感染等支持治療。入院查體：腹部、會陰及陰囊處滲出較多，可聞及惡臭。2月3日全麻下行盆腔清創引流術。2月4日凌晨搶救無效死亡。48 h后，患者術中傷口壞死組織微生物培養結果示產氣莢膜梭菌生長。

圖1 病例1盆腔氣性壞疽患者盆腔平掃CT檢查結果Figure 1 CT findings of pelvic plain scan of case 1 with pelvic gas gangrene

1.2 病例2 患者女性，69歲，因發熱19 h，意識障礙11 h，血尿8 h入住感染疾病科。患者無明顯誘因出現發熱、體溫39℃，伴乏力、尿色發黃，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無意識障礙，后出現意識障礙、煩躁不安、呼之不應，體溫40℃，急診予以抗感染、對癥治療，繼而出現血尿伴全身皮膚黏膜出血。既往有高血壓病史。腹部CT示肝右葉混雜密度影，考慮為大量氣體及液體，見圖2。予以超聲引導下肝占位穿刺，抽出5 mL氣體和10 mL液體，色暗紅，不易凝固，1 h后突發血壓下降，搶救無效死亡。48 h后肝穿刺液培養報警為產氣莢膜梭菌。

圖2 病例2產氣莢膜梭菌肝膿腫患者腹腔增強CT檢查結果Figure 2 Enhanced CT findings of abdominal cavity of case 2 with liver abscess caused by C. perfringens

1.3 病例3 患者女性，67歲，因發熱、咳嗽、氣促2 d入院。現病史：患者2 d前受涼后出現發熱，體溫最高40℃，伴畏寒、咳嗽，無寒戰，就診于我院急診科，血培養結果6 h報警示產氣莢膜梭菌生長。既往有急性髓系白血病(化學治療后骨髓抑制期)、高血壓、2型糖尿病病史。予以亞胺培南/西司他丁抗感染及其他對癥支持治療。患者3 d后再行血培養，未見產氣莢膜梭菌生長，12 d后出院。

2 醫院感染防控措施

依據相關規范[4-5]和文獻[2,6,13-19]制定醫院感染防控措施。

2.1 病例1 患者在負壓層流(萬級)手術室進行手術，術后轉入外科重癥監護病房(SICU)的負壓單間層流(三十萬級)病房。執行標準預防+接觸隔離措施，使用一次性織物(手術衣、手術大單等)，非一次性織物壓力蒸汽滅菌器滅菌后清洗；盡量使用一次性醫療器械，可復用手術器械在手術室采用含有效氯2 000 mg/L消毒劑浸泡后送中心供應室清洗、滅菌；物體表面消毒采用含有效氯1 000 mg/L消毒劑進行擦拭，有可見污染時采用含有效氯2 000 mg/L消毒劑擦拭，超聲探頭等精密儀器采用復合雙鏈季銨鹽化合物濕巾反復擦拭；手工噴灑3%過氧化氫20 mL/m3進行空氣和環境加強消毒；最后更換回風口過濾網并對柵欄進行浸泡消毒。終末消毒后進行環境衛生學采樣。

2.2 病例2 患者在單間治療室和單間病房救治，均使用分體空調。使用過氧化氫消毒裝置進行空氣和環境加強消毒，無回風口的處理，余措施同病例1。終末消毒前對分體空調過濾網和扇葉采樣，并進行厭氧培養，終末消毒后進行其他環境衛生學采樣。

2.3 病例3 患者在多人間救治，使用分體空調。未使用過氧化氫空氣消毒，未加強環境消毒，未進行回風口、手術器械及精密儀器處理，其他措施同病例1。終末消毒前對分體空調過濾網和扇葉采樣，并進行厭氧培養，終末消毒后進行其他環境衛生學采樣。

3 環境衛生學采樣結果

3.1 第一次環境衛生學采樣結果 常規環境衛生學采樣：層流手術室和層流監護病房空氣采樣依據GB 50333—2013 《醫院潔凈手術部建筑技術規范》，普通環境空氣采樣依據WS/T 367—2012 《醫療機構消毒技術規范》，采用平板暴露法，萬級手術區空氣平均細菌數≤2 CFU/30 min.Φ 90皿，周邊區≤4 CFU/30 min.Φ 90皿，三十萬級層流病房≤4 CFU/30 min.Φ 90皿為合格，普通病房≤4 CFU/5 min.Φ 90皿。物體表面采樣依據WS/T 367—2012 《醫療機構消毒技術規范》，采用棉拭子采樣法，物體表面菌落數≤5 CFU/cm2為合格。厭氧培養：空氣采樣按照平板暴露法使用厭氧培養皿進行采樣[20-21]；物體表面采樣使用濕自然棉拭子對物體表面進行充分采樣，采樣后在10 mL生理鹽水中洗脫，將洗脫液注入厭氧瓶培養瓶，培養48 h后未出現產氣莢膜梭菌生長為合格[21]。見表1。

表1 3例產氣莢膜梭菌感染病例的環境采樣結果Table 1 Environmental sampling results of 3 cases of C. perfringens infection

3.2 采樣結果分析及處理措施 病例1診療區域終末消毒后，在負壓層流手術間和負壓層流病房的回風口(柵欄+過濾網)出現產氣莢膜梭菌生長，余環境衛生學監測結果正常。由于產氣莢膜梭菌在人體腸道正常存在[1-2]，為了協助判斷產氣莢膜梭菌的來源，對經常進行胃腸手術的其他4個層流正壓手術間以及SICU所有層流病房的回風口(過濾網+柵欄)進行采樣和厭氧培養，結果均未見產氣莢膜梭菌生長。判斷此次回風口的污染為該例患者導致的污染，非原環境中定植。對以上污染環境進行再次消毒，使用過氧化氫消毒裝置進行空氣和環境加強消毒，再次更換回風口污染的過濾網并對柵欄在浸泡消毒后重新安裝。24 h后再次進行環境衛生學采樣，采樣合格后重新開啟污染區域。

病例1出現后，為了評估產氣莢膜梭菌感染病例對通風系統的污染情況，未進行終末消毒前對病例2、病例3所在環境中分體空調的過濾網和扇面進行采樣，未出現產氣莢膜梭菌生長。

4 文獻復習及討論

4.1 產氣莢膜梭菌感染病例醫院感染防控措施相關文獻回顧 產氣莢膜梭菌是氣性壞疽的主要病原菌[3-5]，主要通過外傷等途徑侵入傷口并迅速繁殖，產生大量毒素入血，菌血癥患者可發生嚴重的血管內溶血而迅速死亡。文獻推薦選用含有效氯500～1 000 mg/L消毒劑進行物體表面擦拭消毒[15-18]；醫療器械遵循消毒-清潔-滅菌的方法[15-17]；可重復使用織物選用高壓蒸汽滅菌或含氯消毒劑浸泡消毒后再清洗[15-17]。在與手術相關的文獻中均關注層流環境下空氣流動對于病原菌傳播的影響，要求有負壓條件的開啟負壓[15]，沒有負壓條件的關閉層流[15-16, 18]；手術室的空氣消毒多選用過氧化氫消毒劑汽化消毒方法[3-4]，有文獻報道過氧化氫干霧消毒裝置和汽化消毒裝置都能進行芽孢桿菌的環境消毒[22-23]，但是汽化消毒裝置優于干霧裝置[22]；有部分文獻報道空氣培養[16-17]和物體表面培養[17]結果，但無文獻提及通風系統的污染及采樣。產氣莢膜梭菌引起菌血癥、肝膿腫、眼內感染等，只要求標準預防未特別提及特殊的消毒隔離措施，也未提及環境衛生學采樣等[7, 10, 13]。

4.2 3例產氣莢膜梭菌醫院感染病例防控措施分析

4.2.1 產氣莢膜梭菌在物體表面存活時間 病例1的手術在春節前1 d(2019年2月4日)完成，進行終末消毒后封閉負壓手術間和負壓重癥監護病房，至春節后2月12日進行環境采樣，回風口標本培養出產氣莢膜梭菌。說明產氣莢膜梭菌可在物體表面中長時間存在。

4.2.2 通風系統的污染 病例1所在的負壓手術間和病房回風口(過濾網+柵欄)在第一次采樣出現產氣莢膜梭菌生長，分析原因與工作人員對于回風口污染認識不足，更換過濾網、柵欄消毒等操作由衛生員進行，無專業人員進行監督指導有關，同時也可能由于手工噴灑過氧化氫彌散度和濃度不達標，未能對環境加強消毒有關。經過使用過氧化氫消毒裝置加強消毒，專人指導過濾網的更換和柵欄的消毒后采樣合格。病例2、3對通風系統的污染在此次研究中未發現。提示在氣性壞疽患者的醫療照護過程中需要高度關注通風系統污染的問題。

4.2.3 隔離條件 病例1的醫院感染防控經驗結合文獻提示：氣性壞疽患者必須單間隔離，如非獨立通風系統的中央空調應關閉；手術必須選用負壓手術間或獨立的非層流感染手術間進行；終末消毒時要充分考慮通風系統污染的問題。Bischof等[24]認為與常規通風相比，手術室使用層流通風對降低全髖關節置換術、全膝關節置換術、腹部手術和血管手術等術后感染風險并無益處。胡國慶等[25]指出，臨床上只有可能經空氣傳播疾病的患者(如開放性肺結核等)才需使用負壓手術室。結合我院經驗，作者認為獨立非層流的感染手術間更加適宜氣性壞疽患者手術。

病例2、病例3未發現產氣莢膜梭菌引起遠距離播散造成的環境污染。該類患者可單間或同病種隔離；應急狀態下可行床旁隔離，嚴格執行消毒隔離措施。由于兩例患者在診療過程中未出現病變部位的破損以及感染性體液、血液的噴濺等，如臨床在診療過程中出現以上情況，需要加強感控措施，評估病原菌遠距離播散導致環境污染的可能。

4.2.4 物體表面消毒 所有病例中，高頻接觸的普通醫療器械和物體表面使用含有效氯1 000 mg/L消毒劑擦拭，有可見污染的物體表面和儀器使用含有效氯2 000 mg/L消毒劑擦拭，環境衛生學采樣結果菌落數合格，無產氣莢膜梭菌生長。超聲探頭等精密儀器對含氯消毒劑不耐受，我院使用復合雙鏈季銨鹽化合物濕巾反復擦拭，環境衛生學采樣結果菌落數合格，無產氣莢膜梭菌生長。由于此次采集樣本數量少，且文獻報道復合雙鏈季銨鹽化合物濕巾對細菌芽孢只具有抑制作用[26-27]，建議其他醫療機構在使用復合雙鏈季銨鹽化合物濕巾對產氣莢膜梭菌污染的精密儀器進行終末消毒后，增加物體表面的環境衛生學采樣以確定消毒效果，或采用其他合適的物體表面消毒劑。

4.2.5 手術器械和織物的清洗消毒 鑒于產氣莢膜梭菌的生物學特性，感染部位的手術一般推薦使用一次性織物與手術器械，可復用的手術器械遵循消毒-清潔-滅菌的順序進行，可復用的織物遵循滅菌或消毒后清洗的原則。文獻和規范未提及可復用器械在何處消毒，按照我院的感染控制經驗，在手術或操作科室進行消毒后再送至中心供應室進行清洗滅菌，能夠避免手術器械在轉運過程中造成的污染。

產氣莢膜梭菌為機會致病菌，引起的感染病例不多見，且為芽孢桿菌，對大多數消毒劑不敏感。我院該菌引起的氣性壞疽病例的感染防控中，發現了盆腔氣性壞疽患者手術間該菌遠距離傳播并污染通風系統，其他部位感染(肝膿腫和血流感染)沒有遠距離傳播污染通風系統的證據。但是，臨床病例較少是本研究的欠缺之處。