某院耐亞胺培南鮑曼不動桿菌耐藥基因及臨床特征

姜梅杰，張志軍，趙書平，董春忠

(1. 泰安市中心醫院檢驗科，山東 泰安 271000； 2. 濱州市人民醫院檢驗科，山東 濱州 256610)

中國CHINET細菌耐藥監測結果顯示，2012—2016年非發酵革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動桿菌分離率一直位居首位，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率逐漸增高, 耐藥率均>56.0%[1-5]，鮑曼不動桿菌已成為導致醫院感染的最重要病原菌之一。亞胺培南等碳青霉烯類抗生素是臨床治療革蘭陰性桿菌感染的重要抗菌藥物，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌(imipenem-resistantAcinetobacterbaumannii，IRAB)的出現給臨床治療帶來了極大挑戰。山東省濱州市人民醫院細菌耐藥監測結果顯示，近年來，臨床分離鮑曼不動桿菌數量逐漸增加，且主要分布在重癥監護病房(ICU)。醫院對此非常重視，立即制定醫院感染控制策略加強醫院感染防控，隨后醫院內分離IRAB菌株數減少。對2013年8—11月醫院分離的IRAB進行碳青霉烯類耐藥基因、氨基糖苷類耐藥基因和消毒劑耐藥基因分析，為醫院感染防控和指導臨床治療提供實驗室依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2013年8—11月濱州市人民醫院住院患者臨床分離IRAB菌株，剔除同一患者分離的重復菌株，所有菌株均進行藥敏試驗。

1.3 臨床資料收集 采用回顧性分析方法，通過病例系統收集患者的臨床數據，包括標本來源、科室，患者基礎疾病，既往是否使用過碳青霉烯類抗生素、是否使用呼吸機等治療設備、是否有ICU病房住院史等相關臨床資料。

1.4 耐藥基因檢測及測序 采用煮沸法提取細菌DNA，采用多聚酶鏈反應(PCR)方法檢測IRAB菌株相關耐藥基因。參照相關文獻[6-8]設計部分碳青霉烯酶耐藥基因、氨基糖苷類相關耐藥基因、消毒劑耐藥基因的引物序列，NDM-1基因引物序列參照中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所公布的引物序列，見表1。PCR擴增陽性產物送上海桑尼生物科技有限公司進行測序，測序結果在GenBank網上進行比對。

表1 耐藥基因引物序列Table 1 Primer sequences of drug-resistant genes

2 結果

2.1 一般資料 2013年8—11月共收集26株IRAB菌株，來自26例患者。標本來源分別為痰24株，穿刺液1株，分泌物1株。14株來源于ICU，5株來源于神經外科病房，4株來源于呼吸內科病房，2株來源于燒傷科病房，1株來源于保健病房。

2.2 臨床資料 26例IRAB感染患者均患有各種急性和(或)慢性疾病。21例(80.77%)曾在ICU接受過治療，其中14株來自ICU患者，5株來自神經外科患者(3例曾住ICU)，4株來自呼吸科病房的患者(2例曾住ICU病房)，2株來自燒傷病房的患者(均曾住ICU病房)。26例IRAB感染均有呼吸道感染癥狀，其中18例(69.23%)使用過碳青霉烯類抗生素，19例(73.08%)患者使用過呼吸機等治療設備。92.31%(24/26)的標本來源于患者痰液，痰涂片鏡檢均為合格標本。

2.4 碳青霉烯酶耐藥基因檢測及測序結果 26株IRAB均檢測出碳青霉烯酶耐藥基因OXA-51和OXA-23，隨機選取2株OXA-23基因陽性菌株PCR擴增產物進行測序，結果比對后均顯示為OXA-23碳青霉烯酶基因。除OXA-51和OXA-23基因外，未檢出其他碳青霉烯酶基因。見圖1～3。

圖1 IRAB OXA-51基因PCR擴增產物電泳圖Figure 1 Electrophoresis map of PCR amplification products of IRAB OXA-51 gene

圖2 IRAB OXA-23基因PCR擴增產物電泳圖Figure 2 Electrophoresis map of PCR amplification products of IRAB OXA-23 gene

圖3 IRAB OXA-23基因測序圖Figure 3 Sequencing map of IRAB OXA-23 gene

2.5 氨基糖苷類相關耐藥基因和耐消毒劑基因qacE△1檢測及測序結果 26株IRAB氨基糖苷類相關耐藥基因ant(3″)-I、armA和aac(6′)-I攜帶率均為96.15%。消毒劑耐藥基因qacE△1攜帶率為65.38%(17/26)。見圖4、5。隨機選取1株armA基因、aac(6′)-Ⅰ基因和ant(3″)-Ⅰ基因陽性菌株PCR擴增產物進行測序，測序結果進行比對后均確認為該耐藥基因。

圖4 IRAB armA基因PCR擴增產物電泳圖Figure 4 Electrophoresis map of PCR amplification products of IRAB armA gene

圖5 IRAB qacE△1基因PCR擴增產物電泳圖Figure 5 Electrophoresis map of PCR amplification products of IRAB qacE△1 gene

3 討論

鮑曼不動桿菌是引起醫院感染的常見病原菌之一，近年來IRAB菌株分離數迅速增加，給臨床治療帶來了極大的挑戰。Gong等[9]報道減少鮑曼不動桿菌醫院感染的關鍵措施是避免交叉污染。某三甲醫院IRAB菌株數迅速增加引起了醫院的高度重視，醫院感染管理科迅速在全院臨床科室開展加強醫院感染控制措施的相關培訓，對重點科室(包括ICU)環境衛生及患者使用的監護儀、鼻門注射器、微量泵、呼吸機、氣管插管接口等醫療用品進行全面檢測、消毒。通過加強醫院感染防控措施，醫院內分離鮑曼不動桿菌和IRAB明顯減少，進一步證實了加強醫院感染防控措施可有效減少患者IRAB醫院感染。

多重耐藥鮑曼不動桿菌主要分布在重癥監護病房[10-11]。Lautenbach等[12]報道許多鮑曼不動桿菌分離株呈現出對亞胺培南耐藥，與先前碳青霉烯類抗生素的廣泛使用密切相關。本研究臨床分離的26株IRAB菌株中，24株(92.30%)來自患者的痰標本，24例IRAB感染患者均有呼吸道感染癥狀，說明IRAB主要引起呼吸道感染。本研究26例患者中，21例(80.77%)有ICU住院史，18例(69.23%)患者使用過碳青霉烯類抗生素，19例(73.08%)患者使用過呼吸機等醫療設備。本研究ICU患者IRAB感染率相對較高，可能與ICU患者本身病情重，需要使用呼吸機等醫療設備和使用碳青霉烯類抗生素的概率較高有關，提示醫院相關部門應重點關注ICU醫院感染防控，防止耐藥菌醫院內的克隆株傳播。

研究[13-14]報道，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥與產生OXA-23型碳青霉烯酶相關。產OXA-23鮑曼不動桿菌在世界各地均有流行[15-18]。研究報道，41株對美羅培南/亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌OXA-23檢出率為68.3%[19]；98株MDR-AB中，71.4%攜帶OXA-23基因[20]；119株IRAB中95.8%攜帶OXA-23基因[21]；40株IRAB均檢出OXA-23基因[22]。本研究26株IRAB中，碳青霉烯酶基因OXA-51和OXA-23均為陽性，且26株IRAB對亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦均耐藥。鮑曼不動桿菌染色體天然攜帶OXA-51基因[23]，提示鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥與OXA-23碳青霉烯酶基因密切相關。

16S rRNA甲基化酶可導致臨床常用的氨基糖苷類抗生素耐藥[24]。本研究26株IRAB對阿米卡星和慶大霉素均耐藥，且所有菌株均發現氨基糖苷類耐藥基因。26株IRAB中，僅1株IRAB未檢出16S rRNA甲基化酶基因armA,但檢出氨基糖苷類修飾酶基因ant(3″)-Ⅰ和aac(6′)-Ⅰ，提示IRAB對氨基糖苷類抗生素耐藥與菌株攜帶16S rRNA甲基化酶基因armA和氨基糖苷類修飾酶基因ant(3″)-Ⅰ和aac(6′)-Ⅰ有關。陳秋霞等[25]報道，在多重耐藥鮑曼不動桿菌中qacEΔ1-sul1的攜帶率為59.5%；80株多重耐藥鮑曼不動中qacEΔ1-sul1陽性率為82.5%[26]。本組26株IRAB中，消毒劑耐藥基因qacE△1攜帶率為65.38%，提示醫院應重視加強對醫療物品及環境的消毒，細菌對消毒劑耐藥也可能是該院IRAB增多的重要因素之一。

綜上所述，通過調查IRAB的耐藥基因和臨床特征，為醫院相關部門進行IRAB醫院感染的防控和治療提供了實驗室依據，同時，調查結果也證實了加強醫院感染防控措施的必要性。