激勵(lì)式呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口腔去污染對老年胃癌患者手術(shù)后肺炎的影響

陳碧貞，王美玲，周鵬程， 陳 慧，賈 銳， 瞿美金，王安陽

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，福建 福州 350001； 2. 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院感染科，湖南 長沙 410013； 3. 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410013； 4. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院消化科，福建 福州 350001)

胃癌是一種胃黏膜腺上皮來源的惡性腫瘤，其發(fā)病率居我國消化系統(tǒng)惡性疾病首位，且以老年人高發(fā)。目前外科手術(shù)是胃癌患者首選的治療方案，而手術(shù)后肺炎(postoperative pneumonia, POP)是最常見的感染性并發(fā)癥之一[1]，本課題組前期研究顯示胃部POP發(fā)病率為19.64%[2]。老年胃癌患者由于呼吸系統(tǒng)退行性改變、營養(yǎng)和免疫力低下、手術(shù)麻醉損傷、腫瘤等因素，易感性高，POP發(fā)病率可高達(dá)40%[3]，手術(shù)后1～5年病死率為62.2%[4]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，同時(shí)還延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。POP病因復(fù)雜，常起病隱匿，癥狀不典型，易被忽視，目前針對醫(yī)院獲得性肺炎的集束化防控措施并不完全適用，因此尋找有效防控老年胃癌患者POP發(fā)生的策略具有重要意義。本研究將激勵(lì)式呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口腔去污染應(yīng)用于老年胃癌手術(shù)后患者，旨在探討其在降低POP發(fā)病率，幫助老年胃癌手術(shù)患者快速康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1月—2020年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院普外科收治的胃癌手術(shù)患者。

1.2 病例納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥60歲，入院前經(jīng)胃鏡病理診斷為原發(fā)性胃癌；(2)手術(shù)方式為腹腔鏡胃癌根治術(shù)(根治性全胃切除術(shù)/根治性胃大部切除術(shù))，采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉；(3)患者神志清楚，無溝通交流障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心、肺等其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(2)急診手術(shù)；(3)術(shù)前合并肺部或其他部位感染；(4)術(shù)前接受放射治療、化學(xué)治療者；(5)術(shù)中僅行胃探查、短路或造口手術(shù)者；(6)生活完全不能自理者。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或不能耐受者；(2)患者中途轉(zhuǎn)院治療；(3)患者自行退出者或不能配合隨訪；(4)手術(shù)中及手術(shù)后24 h死亡。

1.3 分組 根據(jù)以上納入、排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，病例追蹤到術(shù)后30 d。按入院時(shí)間先后順序依次編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為試驗(yàn)組和對照組。所有入組患者均簽署知情同意書，本試驗(yàn)已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(2018-KL014)。

1.4 研究方法 采用前瞻性研究方法，兩組患者均采用胃腸外科圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理方法：包括手術(shù)前即勸阻患者戒煙、有效咳嗽；手術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、留置胃管期間生理鹽水口腔護(hù)理(2次/日)、鼓勵(lì)手術(shù)后早期下床活動(dòng)等。

1.4.1 對照組 圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理方法+腹式深呼吸：指導(dǎo)患者取坐位或臥位，放松肌肉，經(jīng)鼻腔緩慢深吸氣后屏氣2～3 s，深吸氣末腹部隆起，然后緩慢經(jīng)口呼氣，腹部內(nèi)收。如此反復(fù)訓(xùn)練，15 min/次，4次/日。

1.4.2 試驗(yàn)組 圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理方法+激勵(lì)式肺計(jì)量器訓(xùn)練聯(lián)合洗必泰口腔去污染，具體如下，(1)激勵(lì)式呼吸訓(xùn)練：手術(shù)前3 d至手術(shù)后7 d(手術(shù)24 h后開始)由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)患者采用激勵(lì)式肺計(jì)量器(Voldyne5000，泰利福醫(yī)療器械商貿(mào)上海有限公司)行吸氣訓(xùn)練。根據(jù)患者身高體重設(shè)定對應(yīng)目標(biāo)值，指導(dǎo)取坐位或半臥位，一手固定吸管另一手將訓(xùn)練器直立握好，充分呼氣后用口含住吸氣嘴，緩慢深吸氣，吸氣時(shí)保持流速浮標(biāo)在推薦范圍，直到浮盤升至目標(biāo)刻度以上，屏氣2～3 s，然后正常呼氣。重復(fù)以上步驟，每組訓(xùn)練10次、每日4組，以不引起患者疲勞為宜。(2)口腔去污染：手術(shù)前予以0.12%洗必泰口腔護(hù)理液(上海利康有限公司，250 mL)漱口，每次15 mL，含漱2 min、共4次(分別于手術(shù)前1 d中餐后、晚餐后、睡前及手術(shù)日進(jìn)手術(shù)室前)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 主要指標(biāo) 包括POP、口咽部微生物定植菌、6 min步行距離、呼吸訓(xùn)練依從性。(1)POP：參考文獻(xiàn)[1]中POP判斷標(biāo)準(zhǔn)，外科手術(shù)患者手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的肺炎，POP發(fā)病率=確診POP患者例數(shù)/該組患者總例數(shù)×100%。(2)口咽部微生物定植菌：兩組患者分別于入院當(dāng)日、麻醉氣管插管前采集口咽部分泌物行微生物病原學(xué)培養(yǎng)，采用瓊脂培養(yǎng)基(鄭州安圖生物工程股份有限公司)，菌種鑒定采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀(法國梅里埃公司)進(jìn)行。(3)6 min步行距離：參照美國胸科協(xié)會(huì)制定6 min步行試驗(yàn)(6MWT)指南[5]，兩組患者分別在入院當(dāng)日、手術(shù)后1周測試6 min內(nèi)所能完成的最遠(yuǎn)步行距離。重復(fù)測量2次，2次之間至少相隔1 h，取2次中較遠(yuǎn)的距離作為最終結(jié)果。(4)呼吸訓(xùn)練依從性：應(yīng)用自制的呼吸訓(xùn)練登記表(包括基本信息、訓(xùn)練起始時(shí)間等)，由患者或家屬在每次訓(xùn)練結(jié)束后自行填寫。呼吸訓(xùn)練依從率=實(shí)際完成呼吸訓(xùn)練次數(shù)總和/理論完成呼吸訓(xùn)練次數(shù)總和×100%，呼吸訓(xùn)練依從率≥80%為高依從率，<80%為低依從率。

1.5.2 次要指標(biāo) 包括術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院日數(shù)、抗菌藥物費(fèi)用、總住院費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 2019年1月—2020年6月該院普外科共收治胃癌手術(shù)患者135例。根據(jù)納入、排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，共排除35例，脫落4例，最終共納入96例患者，試驗(yàn)組和對照組各48例。試驗(yàn)組和對照組患者在年齡、性別、吸煙史、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、腫瘤TNM分期、ASA分級(jí)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 試驗(yàn)組與對照組患者的基本特征Table 1 Basic characteristics of patients in experimental group and control group

2.2 POP發(fā)生情況及相關(guān)臨床指標(biāo)比較 13例患者發(fā)生POP，POP發(fā)病率為13.54%。試驗(yàn)組患者POP發(fā)病率為6.25%，低于對照組的20.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后試驗(yàn)組患者口咽部定植菌檢出率(6.25%)低于對照組(20.83%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)；干預(yù)后試驗(yàn)組患者6 min步行距離及呼吸訓(xùn)練依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院日數(shù)、抗菌藥物費(fèi)用、總住院費(fèi)用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者POP發(fā)生情況及相關(guān)臨床指標(biāo)比較Table 2 Comparison of occurrence of POP and related clinical indicators between two groups of patients

2.3 POP患者口咽部微生物檢出情況 兩組患者入院時(shí)口咽部微生物定植菌檢出率為21.88%(21/96)，共21株，其中革蘭陰性菌16株(76.19%)，革蘭陽性菌3株(14.29%)，其他定植菌2株(9.52%)。試驗(yàn)組患者檢出11株，對照組患者檢出10株，兩組患者定植菌檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。13例POP患者入院時(shí)口咽部定植菌及POP發(fā)生時(shí)致病菌檢出情況見表3。

表3 13例POP患者入院時(shí)及POP發(fā)生時(shí)檢出微生物比較Table 3 Comparison of microbial detection in 13 patients with POP at admission and at the time of POP occurrence

3 討論

老年胃癌手術(shù)患者POP發(fā)病率高，治療周期長，難度大，病死率高，已成為影響其手術(shù)后快速康復(fù)的重要因素，因此，探討老年胃癌患者POP的有效防控措施具有重要意義，本研究提示激勵(lì)式呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口腔去污染有助于預(yù)防老年胃癌患者POP的發(fā)生。

研究[6-7]顯示采用激勵(lì)式肺計(jì)量器訓(xùn)練能改善患者的呼吸功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，在訓(xùn)練時(shí)患者以預(yù)定容量深吸氣并維持肺膨脹，避免小氣道閉鎖壓扁，有助于術(shù)后肺復(fù)張。深吸氣使進(jìn)入肺內(nèi)氣體最大化，增加肺潮氣量和通氣量，提高呼吸功能和肺活量，減少呼吸肌能量消耗，降低通氣阻力，改善肺泡通氣和氣體分布，提高血氧飽和度。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組POP發(fā)病率低于對照組，可能是因?yàn)榧?lì)式肺計(jì)量器訓(xùn)練鍛煉了呼吸肌肌力和耐力，加強(qiáng)了咳嗽排痰效果，減少了氣道分泌物堆積，從而降低感染率。同時(shí)該訓(xùn)練器具有操作簡便、可控可調(diào)、效果可視化等優(yōu)點(diǎn)，患者可根據(jù)設(shè)定目標(biāo)值，循序漸進(jìn)，有助于提高自信心，依從性明顯提高，試驗(yàn)組高依從性達(dá)到83.33%，優(yōu)于對照組。

6MWT易于操作且患者耐受性好，能反映患者整體的心肺功能及日常生活運(yùn)動(dòng)情況[8]。試驗(yàn)組患者干預(yù)后6 min步行距離增加且優(yōu)于對照組，試驗(yàn)組患者術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)間低于對照組，提示激勵(lì)式肺計(jì)量器訓(xùn)練有助于提高患者心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量，且短期訓(xùn)練有效；分析與患者在改善呼吸功能的同時(shí)，緩解了呼吸困難、疲乏等癥狀有關(guān)，提高了運(yùn)動(dòng)耐量；同時(shí)吸氣肌訓(xùn)練還可降低交感神經(jīng)興奮性，改善血液循環(huán)，增加呼吸肌和骨骼肌血液能量供應(yīng)，從而提高患者運(yùn)動(dòng)能力。

研究[9]顯示定植菌與感染密切相關(guān)，術(shù)前合并致病性氣道定植菌與POP發(fā)生密切相關(guān)，呼吸道致病菌與口咽部細(xì)菌大致相同。本研究發(fā)現(xiàn)老年胃癌患者手術(shù)前口咽部細(xì)菌定植的存在，在接受手術(shù)、氣管插管等侵入性操作時(shí)，易成為POP發(fā)生的主要致病菌，引起感染相關(guān)癥狀。干預(yù)后試驗(yàn)組患者呼吸道定植菌檢出率低于對照組，提示洗必泰口腔護(hù)理有助于減少呼吸道定植菌。胃癌手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)中對膈肌刺激或損傷使口腔及呼吸道分泌物增多且難以清除，常規(guī)留置鼻胃管也會(huì)使胃內(nèi)容物返流，增加口咽定植菌，而致病菌可通過口腔分泌物、氣管插管管道等途徑下移至下呼吸道而誘發(fā)肺部感染。而洗必泰含漱液刺激性小，廣譜抗菌，對革蘭陰性和陽性菌均有較好效果，已有研究[10]證明洗必泰在預(yù)防氣管插管和機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎方面有效。本研究提示圍手術(shù)期洗必泰口腔護(hù)理可以改善口腔內(nèi)微環(huán)境，有效減少口咽定植菌，從而減少下呼吸道定植菌，降低POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

POP作為醫(yī)院獲得性肺炎的重要組成部分，直接導(dǎo)致患者醫(yī)療成本增加和住院時(shí)間延長。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組平均手術(shù)后住院日數(shù)、抗菌藥物費(fèi)用、住院費(fèi)用均低于對照組；通過激勵(lì)式呼吸訓(xùn)練聯(lián)合洗必泰口腔去污染，降低了POP發(fā)病率，術(shù)后抗感染及相關(guān)診療費(fèi)用也隨之減少；同時(shí)縮短了術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)了患者早期肺復(fù)張和自身肺功能恢復(fù)，減少了手術(shù)后住院日，促使患者盡早康復(fù)。

綜上所述，激勵(lì)式呼吸訓(xùn)練聯(lián)合洗必泰口腔去污染有助于提高老年胃癌患者心肺功能，減少呼吸道微生物定植，降低POP發(fā)病率，加速患者康復(fù)，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但本研究由于病例數(shù)有限及干預(yù)時(shí)間較短，且為單中心研究，具有一定局限性，建議擴(kuò)大樣本量，拓寬研究范圍，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果增加推廣性。