醫院異地就醫直接結算工作存在問題與應對策略

劉英玲

（甘肅省醫療保障服務中心，甘肅 蘭州 730000）

現階段，我國尚無完整的異地就醫管控政策，醫院方面也無實際的異地就醫結算相應的操作經驗，由此引起了異地就醫結算病患報銷相關的流程，報銷周期漫長，醫療費用還存在全額承擔的現象，給病患家庭帶來了巨大的壓力。并且也了解到，一些病患難以承受巨大的醫療費用，致使錯過了最好的治療時期。所以，異地就醫直接結算已經當前社會各界高度關注的問題之一。

一、異地就醫直接結算工作存在的問題

（一）全國各區域之間醫保報銷存在差異

雖然我國已經貫徹落實了異地就醫直接結算，可是，異地就醫報銷病患報銷起付線，報銷比例以及相應補償政策指標等仍需依據參保區域政策指標開展。醫保工作人員就必須按照最新的各區域醫保政策并且熟練應用，給異地病患提供最精準的答案。對同一住院費用，各區域報銷比例存在差異，這就要求工作人員逐一進行解釋，自然也就增加了工作人員的負擔，降低了工作效率。所以，在進行異地就醫結算報銷聯網結算過程中，各個區域的政策差異是最關鍵的問題之一[1]。

（二）異地就醫直接結算備案手續繁瑣

對于異地就醫參保病患而言，對于異地長期居住者以及工作者而言，進行異地就醫是需要按照當地的就醫流程才能進行報銷，這個過程是需要接入到異地就醫結算的系統之中進行就診，住院才可直接結算報銷。在醫院醫保窗口辦理，很多的醫患對于辦理的流程根本不知，因此會直接選擇去醫院進行治療，再加上有一些地區進行醫保辦理的登記流程繁瑣，病患難以及時掌握相應手續，這無疑損耗了病患大量的時間與精力。

（三）異地就醫監督問題

雖然異地就醫報銷直接結算的形式已進入到相對穩定的階段，對于社會價值有著積極的作用。但是隨著異地就醫的患者增多，異地醫療行為監管的各個問題日益凸顯。病患就醫的過程中是由參保地區進行醫保基金買單，期間缺乏相應的監管機制，容易使一些不法分子趁機而入，導致醫保基金流失，威脅基金安全性。

（四）異地就醫政策了解不到位

一些異地參保病患不理解異地就醫的醫保政策，外加所處參保地醫保經辦機構對異地就醫政策宣傳力度不足，部分異地病患覺得回到當地報銷比異地就醫直接結算報銷比例更高，致使一些病患全額墊付出院，然后依據以往要求準備報銷材料回到參保地報銷，導致報銷周期較長，群眾多跑腿現象比較普遍。

（五）報銷內容不細致

異地住院明明細清單上藥物、治療項目沒有個人自付占比，只有總費用、起伏指標、基本統籌基金、大病求助基金與自費費用，而鹽城市本級參保人員的住院明晰單據，可以具體到每一類藥物、每個治療項目的報銷占比，使得病患對報銷內容更加清楚。異地住院落實就地醫保目錄、參保地付錢、報銷占比與最高支付限度。因為各地目錄區別，就醫地直接結算與會參保地報銷出現了待遇差異狀況。

（六）就醫地與參保地數據不對稱，交流困難

本文通過一個案例來闡述就醫地與參保地信息不對稱、交流困難的問題。近期，某醫院接納了一位某市的病患，開展住院登記時系統提示未定點本院，于是告訴病患，讓病患與某市醫保中心聯系，溝通后，某市醫保中心表明已經實現信息平臺上的轉診，但是第二次注冊時，仍舊是報錯界面。于是將情況反映到某社保中心醫保部異地結算科室，通過查詢后，信息不通的因素是市級醫保中心轉診誤差。醫院將成果告知病患親屬，親屬十分不理解，覺得醫院在推卸責任，情緒激動，最終只好讓結算科室工作人員與病患親屬交流，才處理好。

二、異地就醫直接結算問題應對策略

（一）醫院應當加強對異地就醫直接結算工作的重視

醫院關注異地就醫直接結算工作不但是對國家貫徹落實異地就醫直接結算政策的積極響應，也是一個醫院必須承擔的責任與使命，并且對醫院的發展也是一個機會，吸引異地病患來醫院就醫，對提升醫院醫療水平、服務能力、管理能力與提高醫院的影響力具備重要的價值。建議由分管醫保的副院長管理，醫院醫保辦來負責異地就醫直接結算管控工作，依據政府的政策指示來設計滿足醫院具體狀況的異地就醫直接結算操作流程與管控方式[2]。

（二）醫院必須加強對異地就醫直接結算政策的宣傳

對于醫院醫保科應該對相應的信息進行收集，并且及時更新，做好對各個省份的最新醫保政策進行深入了解，公布，為異地病患咨詢帶來有效的幫助。通過大力宣傳的形式，在各大醫院醒目的地方張貼海報，或者是在大屏幕進行滾動播放的形式，發放宣傳冊等各類方法為異地病患帶來了解政策的渠道，在這個過程有效提升病患對異地就醫的結算形式認知，從而有效的方便病患辦理相關的手續，對醫院而言，要加大相關理論和知識的培訓，通過社會傳遞最新政策形式，讓各個科室進行了解。使得工作人員認識能有效地了解最新政策，定期舉辦相應的培訓，各個科室的人解決相應工作疑惑，同時與科室人員一同給病患宣傳。

（三）各級醫保經辦機構落實好政策宣傳工作

各級醫保經辦機構必須加強異地就政策宣傳，對于具備異地就醫所需的病患應當落實好宣傳教育工作，構建與病患一對一的服務體系，協助病患掌握相應政策，了解辦理操作、手機軟件、QQ、短信等各類傳播渠道向參保人員開展宣傳，提升參保人員對異地就醫直接結算政策的了解，及時辦理相應手續。就診醫院所處醫保經辦部門也應當協助進行宣傳工作，對前來咨詢的異地病患要幫助其解決問題[3]。

（四）健全網絡信息系統，優化結算上傳流程

各省市級單位要落實好醫保系統信息構建，實現與國家平臺精準對接工作，簡化上傳流程，提升聯網結算報銷的效果，以免存在系統不完整引起的出院難不能及時結算的狀況。因為醫保待遇差異性，國家平臺要依據病患參加的醫保險種及時精準地給出病患報銷起伏線、報銷比例與相應彌補政策指標等信息，提升醫院結算效果。

（五）獲取政策支持

醫保辦不僅要解決醫保病患的問題，也是醫院與醫保機構溝通的基礎。平常要落實好醫保費用監督、單病種管控、醫保智能審核等，還必須開展異地醫保病患管控。建議依據實際狀況為醫保辦配備工作人員，確保隊伍的穩定性與工作主動性，保證工作效果與效率。

（六）開放各類路徑供病患查詢報銷政策

異地醫保報銷措施是統一參照采用南京市醫保中心的藥物、診療項目庫，報銷占比是依據各個參保地的文件報銷。假如病患想要深入了解報銷范疇是否精準，沒有路徑可以查詢。所以，各區域醫保經辦機構可以將藥物與診療項目的報銷占比公布在網上平臺或者微信公眾號上，病患通過自主查詢，可以將報銷范疇內的藥物與診療項目告知醫生，如此就能夠合理享受醫保統籌報銷政策。

（七）升級服務，確保異地結算通暢

各定點醫療機構必須通過優化服務質量、升級醫療流程，便于就醫民眾看病付費。醫護工作人員應當落實醫保體系，科學使用藥物，以免過度施政，降低因為醫療行為不科學而遭拒付費用的形成幾率，門診、住院收費等級結算工作人員要深入掌握醫保政策與系統操控，提升醫保費用分解與錄入數據的精準度、上傳至社保中心的實時性。要充分發掘醫療機構服務存在的問題與隱患，落實針對性的處理。

三、結束語

異地就醫直接結算體系是我國醫保險體系中關鍵組成之一，隨著新醫改的持續發展，異地就醫直接結算工作有序推進，在積極推進異地就醫門診費用直接結算時期，積極總結經驗，整合資源，健全醫保政策，逐步消除不同區域醫保政策區別，主動找尋一條符合我國國情與滿足病患的異地就醫結算模式。