基于4R危機理論風險管理對顱內動脈瘤術后持續腰大池引流患者GCS評分及腦脊液的影響

謝佼 李淑貞 張靜 李長林

顱內動脈瘤破裂易導致蛛網膜下腔出血，病情發展快，病情重，嚴重危及患者生命健康[1]。目前最主要的治療方式為血管內介入栓塞術治療，術后采用腰大池持續引流是術后的常規操作，對清除蛛網膜下腔出血有利[2-3]。但腰大池持續引流直接與顱內連接，容易引起顱內并發癥的發生，并且在住院過程中幾乎完全依賴于干預，常發生緊急情況[4]。常規干預僅僅針對患者普通情況進行處理，對于發生迅速的情況并未擬定專門的干預方案，導致因為導管原因發生的并發癥威脅患者生命健康[5-6]?；?R 危機理論風險管理是在狀況發生前進行針對性預防性干預，并且預擬定應對危機的方法，其原則或許與顱內動脈瘤術后持續腰大池引流患者的要求相匹配，應用于顱內動脈瘤術后持續腰大池引流患者值得研究[7-8]。故本研究探討了基于4R 危機理論風險管理對顱內動脈瘤術后持續腰大池引流患者格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）及腦脊液的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年7 月本院收治82 例顱內動脈瘤手術后的患者為研究對象。納入標準：均符合腦動脈瘤診斷標準[9]；均針對顱內動脈瘤進行了血管內介入栓塞術治療。排除標準：存在腰穿的禁忌證；聽覺級視覺障礙；既往腦部受過外傷。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，均為41 例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組予以常規干預。對患者生活飲食進行指導，監測患者生命體征，對于引流管進行干預，并且囑咐患者及家屬在持續腰大池引流過程中需要注意的事項。在平時干預中注意觀察患者的心理狀況，適當進行安慰及鼓勵。遵醫囑用藥。觀察組在對照組基礎上予以基于4R 危機理論風險管理。首先成立管理小組，組員為科室內所有的干預成員，組長為護士長，選出一名邏輯性好的護士人員作為記錄員，干預小組針對術后持續腰大池引流的患者進行開會研究。研究內容包括四個階段的具體內容，（1）縮減階段：針對患者的手術記錄情況及患者個人基礎條件，分析在腰大池持續引流過程中可能出現的問題，請手術相關的主刀醫生在會議中發言，對每個患者可能存在的問題進行個體分析，由記錄員記錄會議中提出來的問題并羅列出來，根據羅列內容提出解決方案，此項解決方案的擬定由護士長主導，干預人員進行思考分析，提出解決方案，護士長及經驗豐富的護士進行發言，對可行性的方案進一步補充完善，然后敲定最終方案。（2）預備階段：首先針對所有干預人員進行統一培訓，培訓內容包括縮減階段提出來的問題解決方案的操作方式及注意事項，進行實操演練，選出一名護士作為患者，其他護士進行實操演練，在演練過程中，由護士長及有經驗的護士評估操作的可行性及存在的風險，排除不可行或是風險極高的操作，指出護士在操作中存在的不足，在實操演練中，盡干預團隊最大的努力去發現可能存在的問題，提出解決方案并完善，最大程度降低真正干預過程中存在的風險。對于可能存在的問題進行總結，再次開會進行補充。對患者家屬進行留置管正確干預方法的宣教，在干預查房或是進行常規其他干預時對患者留置管等進行定期查看，觀察患者瞳孔、精神等變化，隨時報告醫生。（3）反應階段：若患者在持續引流的過程中，出現突發情況，根據預備階段提出來的預案緊急進行處理，在處理過程中如果發現跟預案出現的地方存在差異，由處理護士根據以往的經驗進行處理，在處理過程中對其存在的風險進行評估，嚴密監測患者生命體征，并及時將患者情況報告給醫生，根據醫生的指示進行針對性處理。（4）恢復階段：不良事件處理完成后盡快平復心情及盡快投入工作狀態。采用PDCA 的方式進行，針對反應階段的處理，由緊急處理護士提出存在的問題并且對其原因進行分析，再次組織干預人員開會針對存在的問題各抒己見，得出最有利于解決問題的方法，在下一次發生危急事件時進行應用。兩組均干預1 個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組頸項強直時間、引流管留置時間及頭痛持續時間。（2）比較兩組術后1、7、14 d 的GCS 評分及腦脊液壓力。GCS 評分包括3 個條目，睜眼反應：從無反應到自動睜眼評分為1～4 分，語言反應：從無反應到對答如流評分為1～5 分，運動反應：從無反應到完成動作評分為1～6 分；總分為3 個條目之和，得分越高，患者意識越清楚[8]。腦脊液壓力：腰穿成功后接上測壓管測量腦脊液壓力。（3）比較兩組術后并發癥發生情況。包括腦疝、顱內感染、腦積水及氣顱。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男24 例，女17 例；年齡42～65 歲，平均（48.39±3.29）歲；病變部位：中動脈6 例，大腦后交通動脈25 例，前交通動脈10 例；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級22 例，Ⅱ級14 例，Ⅲ級5 例。觀察組男23 例，女18 例；年齡41～64 歲，平均（48.41±3.31）歲；病變部位：中動脈7 例，大腦后交通動脈24 例，前交通動脈10 例；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級21 例，Ⅱ級14 例，Ⅲ級6 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組頸項強直時間、引流管留置時間及頭痛持續時間比較 觀察組頸項強直時間、引流管留置時間及頭痛持續時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組頸項強直時間、引流管留置時間及頭痛持續時間比較[d，（）]

表1 兩組頸項強直時間、引流管留置時間及頭痛持續時間比較[d，（）]

2.3 兩組術后1、7、14 d 的GCS 評分比較 兩組術后1 d GCS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7、14 d，兩組均高于術后1 d，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后1、7、14 d的GCS評分比較[分，（）]

表2 兩組術后1、7、14 d的GCS評分比較[分，（）]

*與術后1 d 比較，P＜0.05。

2.4 兩組術后1、7、14 d 腦脊液壓力比較 兩組術后1 d 腦脊液壓力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7、14 d，兩組腦脊液壓力均低于術后1 d，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后1、7、14 d的腦脊液壓力比較[mm H2O，（）]

表3 兩組術后1、7、14 d的腦脊液壓力比較[mm H2O，（）]

*與術后1 d 比較，P＜0.05。

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.247，P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

血管介入栓塞術是目前治療顱內動脈瘤的常用手術方式，治療效果較好，術后采取腰大池持續引流的方式加快腦脊液的流出，清除腦部有害物質有助于其術后恢復[10-12]。由于其手術在腦部血管進行，對患者意識及腦脊液的壓力影響較大，并且腰大池持續引流方式與腦部進行連接，需要患者長期臥床，其生活完全依賴于干預人員或是家屬照料，意外情況發生較多，病情進展較快，對于干預要求高且難度大[13-15]。常規干預對于患者術后癥狀的改善、清醒程度均存在一定的局限性。4R 危機理論風險管理是一種超前的對于危機進行管理的模式，應用于顱內動脈瘤手術后腰大池持續引流的患者值得研究。

4R 危機理論風險管理主要針對可能要出現的危機進行預測并提出應對方案，目的為減少風險發生[16]。顱內動脈瘤手術后腰大池持續引流患者的干預分為4 個階段，針對每一個階段進行危機預防，保證干預工作連續進行及規避風險。在縮減階段評估風險，提前預防風險、制定應對方案，有助于對風險的監測及完善干預制度，增加了干預的全面性、專業性及快速性。

患者頸項強直時間、引流管留置時間、頭痛持續時間均是評價其術后患者恢復效果的指標，持續時間越長說明恢復效果越差[17]。本研究中，觀察組頸項強直時間、引流管留置時間及頭痛持續時間均短于對照組（P＜0.05）。說明基于4R 危機理論風險管理應用于顱內動脈瘤術后持續腰大池引流患者有利于患者恢復，可縮短引流管留置時間，改善頭痛癥狀及頸項強直體征?？赡茉蚴窃陬A備階段，護士對患者家屬的干預方式進行培訓，加強患者家屬對患者的正確看護，對患者情況可以進行簡單判斷，減少不利于恢復的因素發生。干預人員在每次查房中均將患者情況報告給醫生，讓醫生隨時掌握患者的病情變化，給予相應的預防，進一步控制患者病情，及時予以對癥處理，促進患者整體情況的恢復，恢復情況越好，導管留置時間縮短，癥狀緩解更快。

GCS 評分是針對患者的意識情況進行的評分，評分數值越高，代表意識越清醒[18]。在本研究中，術后7、14 d，觀察組GCS 評分均高于對照組（P＜0.05）。說明基于4R 危機理論風險管理應用于顱內動脈瘤術后持續腰大池引流患者可以加快患者意識清醒。可能原因是4R 危機理論風險管理在干預的整個環節均提高了干預質量。不良事件發生時，護士通過提前擬定的應對方案進行處理，最大程度降低不良事件帶來的影響。在恢復階段利用PDCA的方式對干預環節進行總結，不斷進步，對干預質量進一步提高。在干預團隊關注下，患者實時情況準確報告醫生，醫生針對病情進行調整用藥方案，促進患者清醒。

腦脊液的壓力是評價術后的重要指標，數值越大，說明其腦部壓力越大，對患者越不利[19]。在本研究中，術后7、14 d，觀察組腦脊液壓力明顯低于對照組（P＜0.05）。說明基于4R 危機理論風險管理可以調控患者腦脊液壓力?？赡茉蚴歉深A團隊對關于持續腰大池引流患者干預知識、存在的風險及操作方式進行統一的培訓學習。加強了應對不良事件的專業性，最大程度減少不良事件對顱內壓造成的影響，使顱內有害物質通過引流方式盡快排除，減少顱內有害物質對顱內壓的影響，加強顱內壓腦脊液壓力調控[19]。

術后并發癥發生率是評價其干預質量的標準之一，并發癥發生率越高，說明術后恢復越差。本研究中，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。可能原因是在4R 危機理論風險管理中加強了對引流管的干預，減少因引流管感染逆行至腦部引起顱內并發癥發生，并且由于護士在訓練過程中加強了操作技術的鍛煉，專業水準更好[20]。

綜上所述，基于4R 危機理論風險管理應用于顱內動脈瘤術后持續腰大池引流患者可緩解癥狀及促進清醒，調控腦脊液壓力，降低并發癥。