微創經皮椎板間入路手術對腰椎間盤突出癥患者神經根分離率和鈣化清除率的影響*

李育敏 孫海東 李愨 鐘銳

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者常表現為下腰痛、腰骶部疼痛、腰部活動障礙等癥狀，其發生與骨質疏松、腰椎用力不當等密切相關，10%～15%患者需接受手術治療[1-2]。手術治療LDH 的關鍵在于將髓核摘除，維持腰椎結構穩定。經皮椎間孔鏡技術具有對小關節突和椎板破壞小、創傷輕等優點，且術中對硬膜囊與神經根牽拉輕，最大程度降低神經損傷，是臨床治療LDH 的常用手術，其主要分為經皮椎板間入路、經皮椎間孔入路兩種入路方式，不同入路手術治療難易程度不同，獲得的療效亦可能存在差異[3-6]。為此，本研究分析微創經皮椎板間入路手術、經皮椎間孔入路手術治療LDH 患者的臨床效果與安全性，旨在為臨床制定手術方案提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月-2020 年1 月就診于本院的86 例LDH 患者。（1）納入標準：①經腰椎MR 或DR 檢查確診為LDH；②保守治療2 個月以上效果欠佳；③單節段病變；④具備手術治療指征；⑤凝血功能正常。（2）排除標準：①合并腰椎狹窄、腰椎間盤炎癥、結核等其他腰椎疾病；②免疫功能障礙；③全身嚴重感染；④嚴重肝腎心肺功能損傷；⑤復發LDH。按隨機數字表法分為試驗組（43 例）與對照組（43 例）。患者均已簽署知情同意書，本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫生在全麻下實施椎間孔鏡手術，術中取仰臥位。試驗組行微創經皮椎板間入路手術：根據C 型X 線透視下或術前影像明確腰椎病變節段，投射至相應皮膚位置，標記距正中線旁約2 cm 位置，作為中心，做一縱行切口，長度約為1 cm。將切口用軟組織擴張器撐開，鈍性分離至椎板上緣，將套管置入，取出擴張器，將椎間孔鏡沿套管置入，內窺鏡引導下充分顯露黃韌帶背側和關節突內側，用磨鉆鉆除部分局部骨質，對黃韌帶游離，脊髓內走形神經根暴露后，取腋路、肩路或兩者聯合入路，摘除椎間盤松動髓核組織，解除神經壓迫。對出血創面用射頻刀徹底止血，將套管、椎間孔鏡退出，恢復黃韌帶解剖結構，將切口縫合。對照組行微創經皮椎間孔入路手術：C 型X 線透視下明確腰椎病變節段，距病變腰椎正中線旁開約13 cm 位置用1%利多卡因行局部麻醉，隨后在C 型X 線透視下穿刺，將針芯撤出，置入導絲，將穿刺針退出。以導絲為引線，逐漸擴大，直至能將工作套管插入，將椎間孔鏡沿工作套管置入。在椎間孔鏡監視下摘除突出髓核組織，解除神經壓迫，雙頻電極電凝止血，確認無出血點后，將臭氧注入，退出套管、椎間孔鏡，關閉切口。術后，兩組患者均臥床休息1～2 d，及時更換切口敷料，且確保切口干燥、清潔，指導患者盡早下床活動并實施功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組圍手術期指標，術后鈣化清除率和神經根分離率，手術前后腰椎功能、疼痛程度，觀察兩組術后并發癥情況。（1）對比兩組術中失血量、術后住院時間、手術用時和術中X 線透視次數等圍手術期相關指標。（2）術后3 d 復查腰椎MR，對比術前影像學檢查結果，計算兩組鈣化清除率和神經根分離率。（3）采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估兩組術前、術后3 個月腰椎功能，總分為50 分，分值越高腰椎功能越差。（4）使用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術前、術后3 個月腰椎疼痛，分值為0～10分，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，分值越高者疼痛程度越明顯。（5）觀察兩組術后并發癥發生情況，如神經根損傷等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男26 例，女17 例；年齡40～68 歲，平均（54.23±3.65）歲；病程1～8 年，平均（3.75±0.65）年。對照組男29 例，女14 例；年齡39～70 歲，平均（54.54±3.59）歲；病程2～10 年，平均（3.86±0.60）年。對比兩組一般資料，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較 試驗組術中失血量、術中X 線透視次數均低于對照組，手術用時短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組術后3 d 鈣化清除和神經根分離情況比較 試驗組鈣化清除率和神經根分離率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表2 兩組術后3 d鈣化切除和神經根分離情況比較 例（%）

2.4 兩組手術前后腰椎功能、疼痛程度比較 兩組術前ODI 評分、VAS 評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3 個月ODI 評分、VAS評分與術前相比均明顯降低，差異均統計學意義（P＜0.05），但兩組各指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后腰椎功能、疼痛程度比較[分，（）]

表3 兩組手術前后腰椎功能、疼痛程度比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發癥發生情況 兩組術后均未出現嚴重并發癥。

3 討論

LDH 可導致患者出現腰部、下肢等部位疼痛、麻木，活動受限，病情嚴重時可引起感覺功能障礙、活動功能障礙，甚至引起馬尾綜合征，危害性極大，需盡早治療[7-10]。臨床對于LDH 患者行口服消炎鎮痛藥、針灸療法、推拿等保守治療，雖能改善患者病情，但復發率較高[11-12]。經皮椎間孔鏡手術能保留腰椎解剖結構，維持生物力學穩定，減少椎管內瘢痕組織形成，且術中最大程度地將脫出的髓核去除，修飾纖維環，術后感染率與復發率低，是治療LDH 的常用術式[13]。經皮椎間孔入路椎間孔鏡手術是利用椎體自然通道實施操作，可經椎間孔直接處理髓核，無須牽拉神經與硬膜囊，可緩解髓核對硬膜囊和神經根壓迫，減輕患者病情。但受髂棘高、椎體橫突長、椎間孔狹窄等因素影響，穿刺、手術操作與置管難度相對較大，不僅增多術中X 線透視次數，增加患者和醫務工作易受到輻射損傷，還會延長手術用時，增加出血量，不利于術后早期恢復[14-17]。

本研究結果顯示，試驗組術中失血量、術中X線透視次數均低于對照組，手術用時短于對照組，鈣化清除率和神經根分離率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后3 個月ODI評分、VAS 評分與術前相比均明顯降低（P＜0.05），但兩組術后3 個月ODI 評分、VAS 評分與住院時間相比，差異均無統計學意義（P＞0.05），且兩組術后均未出現明顯并發癥。提示兩種入路方式均能有效改善LDH 病情，但經皮椎板間入路具有手術時間短、失血量少、X 線透視次數少和鈣化清除率高、神經根分離率高等優點。分析原因在于經皮椎板間入路手術能經黃韌帶分層顯露椎管，無須對椎間盤穿刺與磨削上關節突，能防止脊柱原有結構受手術破壞。經皮椎板間入路手術的優勢還在于椎間板間隙較寬，在椎間隙內工作通道能自由擺動、旋轉，便于置管、穿刺等操作，減小髓核摘除難度，進而縮短手術用時，減少X 線透視次數與出血量[18-20]。此外，經皮椎板間入路手術通過擴大手術操作視野和簡化手術操作難度，可避免髂嵴阻擋，便于醫生操作，進而提高對鈣化清除率、神經根分離率。

綜上所述，微創經皮椎板間入路手術治療LDH與經皮椎間孔入路手術在改善患者腰椎功能、減輕疼痛方面效果相當，但前者手術時間短、失血量少、X 線透視次數少，且能夠提高腰椎鈣化清除率及神經根分離率。