超聲引導下臂叢神經阻滯復合右美托咪定在骨科手術中的應用研究

徐韋

近年來隨著麻醉理念與技術的不斷進步，臂叢神經阻滯在上肢手術中應用越來越廣泛，其通過將局麻藥直接作用于臂叢神經周圍，阻滯神經支配區域神經傳導，具有微創、快捷、成功率高的特點[1-2]。在臨床實際操作工作中，有不少麻醉醫生發現，患者在圍術期極易出現緊張、焦慮的情緒[3]，影響血壓心率穩定性，因此進行臂叢神經阻滯時，常需使用鎮靜藥物配合，右美托咪定是近幾年廣泛應用的鎮靜藥物[4]。本次研究中，觀察超聲引導下臂叢神經阻滯復合右美托咪定對上肢骨折患者的影響，為臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2020 年1 月本院收治的上肢骨折患者96 例作為本次研究對象。（1）納入標準：①單側上肢骨折，經影像學檢查確診；②年齡在18～80 歲；③行擇期手術。（2）排除標準：①存在手術禁忌證；②藥物過敏史，或存在藥物應用禁忌證；③術前精神障礙；④合并嚴重心肝腎功能不全；⑤臂叢阻滯穿刺部位皮膚組織有感染、破潰等。按照隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各48 例。患者自愿加入本研究，與家屬共同簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 方法 兩組患者采用相同的術前常規準備與護理措施，進入手術室后，建立靜脈通道，進行超聲引導下臂叢神經阻滯，患者仰臥位，頭偏向健側，將超聲探頭從環狀軟骨開始向胸鎖乳突肌外緣移動探查臂叢神經，監視器上可區分出此區域內各組織結構，當在前、中斜角肌之間顯示出數個串珠樣排列的低回聲結構時，該定位即為臂叢神經位置，滑動探頭，看到神經最多的位置就是穿刺最佳切面，消毒周圍皮膚，從探頭外1～2 cm 處穿刺進針，使用平面內穿刺法，當在監視器上看到針尖抵達神經周圍時，回抽無血無氣無腦脊液，即可注射麻醉藥物。（1）對照組用藥為1%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：AstraZeneca AB，注冊證號：H20140763，規格：10 mL︰100 mg）10 mL+生理鹽水10 mL。（2）觀察組用藥為鹽酸右美托咪定注射液（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20130027，規格：2 mL︰0.2 mg）2 mL 加生理鹽水至10 mL；取稀釋液（含右美托咪定20 μg）1 mL+1%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL+生理鹽水9 mL。注射時注意調整針尖位置，使藥物充分包裹臂叢神經。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）比較兩組麻醉效果相關指標，記錄兩組感覺阻滯起效時間（從麻藥注射完畢到神經支配區域感覺消失的時間）、運動阻滯起效時間（從麻藥注射完畢到神經支配區域肌群不能活動的時間）、感覺阻滯持續時間（從感覺神經阻滯起效時刻到神經支配區域感覺恢復的時間）、運動阻滯持續時間（從運動神經阻滯起效時刻到神經支配區域肌群能夠活動的時間）。（2）記錄患者臂叢神經阻滯前（T0）、阻滯后15 min（T1）、手術開始（T2）、手術30 min（T3）、手術完成時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和Ramsay 鎮靜評分，Ramsay 鎮靜評分為1～6 分：1 分為煩躁，2 分為安靜可合作，3 分為嗜睡、能配合指令，4 分為淺睡眠、易喚醒，5 分為睡眠、反應遲鈍，6 分為深睡眠、不可喚醒。（3）觀察兩組患者低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男29 例，女19 例；年齡23～74 歲，平均（48.63±11.49）歲；骨折部位：手腕部3 例，前臂24 例，肘部5 例，上臂16 例；平均體質指數（23.12±3.68）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級30 例，Ⅱ級18 例。觀察組男26 例，女22 例；年齡21～76 歲，平均（49.49±12.02）歲；骨折部位：手腕部4 例，前臂19 例，肘部6 例，上臂19 例；平均體質指數（23.38±3.55）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級32 例，Ⅱ級16 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果相關指標的比較 兩組感覺、運動阻滯起效時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組感覺、運動阻滯持續時間均長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組各時刻MAP、HR 和Ramsay 鎮靜評分的比較 T0 時，兩組MAP、HR 和Ramsay 鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4 時，觀察組MAP、HR 均低于對照組，Ramsay 鎮靜評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組麻醉效果相關指標的比較[min，（）]

表1 兩組麻醉效果相關指標的比較[min，（）]

表2 兩組各時刻MAP、HR和Ramsay鎮靜評分的比較（）

表2 兩組各時刻MAP、HR和Ramsay鎮靜評分的比較（）

表2 （續）

表2 （續）

2.4 兩組不良反應發生情況比較 對照組出現4 例惡心、嘔吐，不良反應發生率為8.33%（4/48）。觀察組出現2 例心動過緩，1 例低血壓，不良反應發生率為6.25%（3/48）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.154，P=0.695）。

3 討論

傳統臂叢神經阻滯是通過異感法定位完成，需要患者高度配合，但患者由于患肢疼痛，配合度往往較差，一方面會引起患者不適，另一方面對麻醉師操作要求高，穿刺過程中會損傷周圍神經或引起氣胸等[5-7]。通過超聲引導，不僅能夠直接觀察到臂叢神經，還能注意到麻醉藥物在注入過程中的擴散情況，減少對周圍組織、血管、神經的損傷[8]，大大縮短操作時間并減少了并發癥[9]。

羅哌卡因是目前最常用的局麻藥，與布比卡因相比，安全性更好，主要是通過抑制Na+通道來抑制神經元的興奮[10]，從而發揮麻醉作用。而且羅哌卡因起效濃度低，在低濃度即可發揮較好的神經阻滯作用，并具有長效作用時間[11]。有研究認為神經阻滯注射羅哌卡因過程中，能夠刺激神經周圍血管收縮，減少羅哌卡因進入血管的速度，防止起效過快造成血壓的劇烈波動，具有較好安全性[12-13]。而且隨著現代醫學理念的不斷更新，臨床上對患者術中舒適度的要求也越來越高，右美托咪定作為一種α2受體激動劑，近年來被廣泛用于手術麻醉中。右美托咪定的作用機制主要有以下幾方面，（1）中樞神經：右美托咪定直接作用于脊髓背角，阻斷神經興奮的傳導，發揮鎮痛作用[14-15]；（2）神經纖維表面受體：作用于神經周圍，不僅能夠直接發揮鎮痛作用[16]，還能增強神經纖維的超極化，提高神經阻滯效果[17]；（3）局部血管平滑肌：能夠激動血管上的α2腎上腺素能受體，刺激血管收縮，減慢藥物入血速度，延長神經阻滯時間[18-19]。本次研究在超聲引導下臂叢神經阻滯過程中使用羅哌卡因聯合右美托咪定注射，發現觀察組感覺、運動阻滯持續時間均長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。T1、T2、T3、T4 時，觀察組MAP、HR 均低于對照組，Ramsay 鎮靜評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但目前關于右美托咪定的毒性作用尚存在爭議，可能與使用劑量相關，高濃度右美托咪定會使神經發生脫髓鞘變化[20]。本研究也存在不足，樣本量小且為單中心試驗，下步可進行多中心大樣本研究，并分析不同右美托咪定對患者的影響，探索右美托咪定最佳應用劑量。

綜上所述，對上肢骨折患者進行超聲引導下臂叢神經阻滯時聯合右美托咪定，能夠起到較強鎮靜作用，并延長神經阻滯持續時間，不增加麻醉風險，值得臨床推廣應用。