TEE下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)在低齡低體重患兒室間隔缺損中的應(yīng)用研究*

章祖雄 楊升平 余俊鍵 古亮 胡碩 唐志賢

小兒室間隔缺損（VSD）屬于先天性心臟病，臨床較為常見(jiàn)，其發(fā)生率約占先天性心臟病的20%[1]。針對(duì)該病，傳統(tǒng)多以體外循環(huán)下直視室間隔修補(bǔ)手術(shù)治療，雖然治療效果顯著，但會(huì)對(duì)患兒機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，需體外循環(huán)支持，且術(shù)后恢復(fù)緩慢，易留有瘢痕，因此在臨床應(yīng)用上具有局限性[2]。近些年，在微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展下，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)被廣泛應(yīng)用，創(chuàng)傷小，療效確切，與傳統(tǒng)術(shù)式相比存在明顯優(yōu)勢(shì)，可避免體外循環(huán)及心肌再灌損害，可快速康復(fù)，醫(yī)療費(fèi)用低，還能突破介入術(shù)對(duì)患者年齡、體重等的限制，這是因?yàn)榻柚私?jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)，該技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)全程借助TEE 引導(dǎo)，更利于手術(shù)病例的選擇[3]。本研究對(duì)低齡低體重VSD 患兒TEE 下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)治療開(kāi)展研究，同時(shí)對(duì)其技術(shù)優(yōu)勢(shì)及安全性做出探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月-2018 年10 月本院收治的低齡低體重VSD 患兒64 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均完善X 線片、心電圖、胸部超聲等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查并確診為VSD[4]；（2）術(shù)前完善血生化檢查；（3）缺損邊緣與主動(dòng)脈瓣下緣距離在2 mm 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肝、肺、腎等重要臟器功能障礙或血液循環(huán)系統(tǒng)病變；（2）對(duì)本研究所涉及手術(shù)方式或應(yīng)用藥物存在禁忌證；（3）存在嚴(yán)重感染；（4）心腔存在血栓，失代償性心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)在30%以下。應(yīng)用信封法將其分為對(duì)照組與研究組，每組32 例。此次研究?jī)?nèi)容患兒家屬悉知且同意參與并簽字，同時(shí)該研究獲得了倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患兒采用傳統(tǒng)體外循環(huán)VSD 手術(shù)治療，對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉，平臥體位，選胸骨正中作切口，注射肝素抗凝，建立體外循環(huán)，切開(kāi)肺動(dòng)脈及右心房，充分顯露后修補(bǔ)VSD，用魚(yú)精蛋白與肝素中和，固定胸骨、關(guān)胸，在心包、縱隔放置引流管[5]。

1.2.2 研究組 患兒采用TEE 引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)進(jìn)行治療。患兒全麻、平臥，TEE 探頭由口腔插入，探查何種類(lèi)型的VSD、缺損與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)、VSD 大小等，在胸骨下段作一長(zhǎng)1.5～3.5 cm 的小切口。置入牽開(kāi)器，將心包剪開(kāi)并懸吊，對(duì)擬穿刺點(diǎn)縫荷包，并靜脈注射肝素，劑量1 mg/kg。借助TEE探頭引導(dǎo)，對(duì)荷包正中穿刺，將長(zhǎng)鞘管送入右心室，引導(dǎo)鋼絲通過(guò)長(zhǎng)鞘，由穿刺點(diǎn)通過(guò)間隔缺損送入左心室，長(zhǎng)鞘順沿鋼絲至左心室，撤出鋼絲，裝傘至短鞘，短鞘與長(zhǎng)鞘連接后排氣，將鞘管回撤至VSD的邊緣處，在左室面置封堵器，回撤鞘管，確保封堵器左室面平行VSD 邊緣，回撤外鞘置于封堵器右室面，對(duì)封堵器狀況進(jìn)行超聲檢查，測(cè)得無(wú)殘余分流時(shí)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鋼絲，之后釋放封堵器，通過(guò)TEE 長(zhǎng)軸、短軸、四腔切面等多角度觀察封堵器位置、形態(tài)、無(wú)殘余分流、周邊結(jié)構(gòu)無(wú)影響后，將鋼絲、鞘管退出，收緊右心荷包并打結(jié)，肝素化處理，并止血放置引流管，逐層縫合切口。兩組患兒術(shù)后24 h 均靜脈注射肝素，劑量為0.1 mg/kg，6 h 一次，共注射4 次。對(duì)所有患兒應(yīng)用抗生素預(yù)防心內(nèi)膜炎。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組不良事件發(fā)生情況 包括殘余返流、新發(fā)返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，于出院前進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。上述指標(biāo)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，儀器為德國(guó)西門(mén)子超聲診斷儀。

1.3.2 比較兩組臨床指標(biāo) 包括手術(shù)耗時(shí)、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室（ICU）滯留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、輸血量、住院費(fèi)用，均于患兒出院前進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.3.3 比較兩組術(shù)后1 年生活質(zhì)量情況 術(shù)后1 年復(fù)查時(shí)用SF-36 量表分析評(píng)估患兒的生活質(zhì)量，評(píng)價(jià)指標(biāo)包含生理職能、生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、情感職能、精力、精神健康、總體健康8 項(xiàng)，單項(xiàng)100 分為滿(mǎn)分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組32 例，其中男18 例，女14 例；年齡10～22 個(gè)月，平均（17.6±1.6）個(gè)月；體重7～10 kg，平均（8.7±0.6）kg；疾病類(lèi)型：18 例膜周型，6 例嵴內(nèi)型，8 例膜部型；VSD 直徑3～7 mm，平均（5.11±0.32）mm。研究組32 例，其中男17 例，女15 例；年齡11～22 個(gè)月，平均（17.8±1.4）個(gè)月；體重8～10 kg，平均（8.6±0.7）kg；疾病類(lèi)型：17 例膜周型，8 例嵴內(nèi)型，7 例膜部型；VSD 直徑3～8 mm，平均（5.26±0.36）mm。兩組患兒的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 研究組患兒手術(shù)耗時(shí)、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室（ICU）滯留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，輸血量、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 研究組殘余返流、新發(fā)返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后1 年生活質(zhì)量評(píng)分比較 研究組術(shù)后1 年生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患兒的臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患兒的臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 例（%）

表3 兩組術(shù)后1年生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組術(shù)后1年生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

3 討論

VSD 屬于先天性心臟疾病，針對(duì)該病當(dāng)前多以手術(shù)治療為主，臨床常用術(shù)式為介入術(shù)、微創(chuàng)封堵技術(shù)、體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)等[6]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)已趨成熟，術(shù)后病死率不足1%，且療效明顯[7]。但該術(shù)式在體外循環(huán)支持下進(jìn)行，這會(huì)加大機(jī)體創(chuàng)傷，對(duì)于小兒患者來(lái)說(shuō)，機(jī)體損傷巨大，且手術(shù)耗時(shí)偏長(zhǎng)，術(shù)后縱隔感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，致使患兒長(zhǎng)時(shí)間住院，治療費(fèi)用偏高。隨著科技進(jìn)步及對(duì)美觀性的要求，微創(chuàng)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮介入術(shù)微創(chuàng)，無(wú)須開(kāi)胸，創(chuàng)傷小，但大量研究表明，該術(shù)式造成房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率達(dá)30%，降低了手術(shù)療效[8-10]。近些年來(lái)，TEE 下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)在VSD 中的應(yīng)用較為廣泛，該術(shù)式將外科手術(shù)與介入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，切口小且隱蔽性良好，可滿(mǎn)足美觀性，同手術(shù)耗時(shí)短，無(wú)須體外循環(huán)，可有效避免機(jī)體組織及凝血功能受損，減少輸血，使輸血誘發(fā)的并發(fā)癥顯著降低[11]。本研究結(jié)果顯示研究組手術(shù)耗時(shí)、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室（ICU）滯留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，輸血量、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明了TEE 下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)對(duì)改善臨床指標(biāo)方面存在積極意義。

TEE 下經(jīng)胸微創(chuàng)VSD 封堵術(shù)，可避免傳統(tǒng)體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷性大、美觀度低、住院久、會(huì)引發(fā)全身炎性反應(yīng)等的不足，還能避免X 線輻射、年齡限制等缺點(diǎn)[12]。實(shí)施封堵手術(shù)時(shí)，TEE 探頭于食管內(nèi)，不會(huì)對(duì)術(shù)者操作造成干擾，還能對(duì)選取穿刺點(diǎn)、VSD 狀況的測(cè)量、鞘管的輸送及放置、封堵牢固度等的判斷提供實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)。此外，探頭在食管內(nèi)，與心臟距離較近，可對(duì)心臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確反映，確保超聲圖像更加直觀、清晰，有利于術(shù)者了解VSD 大小、形狀、周邊關(guān)系等[13]。實(shí)施手術(shù)時(shí)，TEE 下能多切面、多角度實(shí)時(shí)觀測(cè)封堵器的形態(tài)、殘余分流、對(duì)房室瓣膜的影響等狀況，利于評(píng)估封堵器跟鄰近組織的關(guān)系。若在手術(shù)時(shí)封堵器發(fā)生脫落，借助TEE 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，便于針對(duì)性手術(shù)。本研究中無(wú)封堵失敗病例，無(wú)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)病例。

僅僅借助超聲心動(dòng)圖往往不能將VSD 的最大徑及其相鄰的結(jié)構(gòu)清晰顯現(xiàn)，且超聲心動(dòng)圖對(duì)缺損邊緣離主動(dòng)脈瓣距離的測(cè)量不如TEE 精確[14-15]。TEE可作為VSD 封堵的重要監(jiān)測(cè)、引導(dǎo)方法，能精準(zhǔn)判斷出VSD 的類(lèi)型、位置、大小等，并能排除右心室流出道狹窄、主動(dòng)脈瓣脫垂等其他畸形，因此進(jìn)行經(jīng)胸封堵術(shù)前要再次應(yīng)用TEE 測(cè)量。

封堵器釋放時(shí)，通過(guò)TEE 的指導(dǎo)，封堵器從穿刺點(diǎn)至右心室到卡位，均需借助TEE 圖像的指導(dǎo)術(shù)者才可進(jìn)行手術(shù)操作，若出現(xiàn)偏心傘，需要往心尖方向標(biāo)記左室面，此時(shí)TEE 圖像的指導(dǎo)非常重要[16]。封堵器完成釋放后，要在TEE 下觀察有無(wú)殘余分流，是否干擾到主動(dòng)脈瓣、三尖瓣，并通過(guò)TEE 監(jiān)測(cè)對(duì)是否需要更換封堵器、封堵器牢固度等狀況進(jìn)行判斷[17-18]。本研究中，研究組殘余返流、新發(fā)返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明在TEE 下開(kāi)展微創(chuàng)封堵技術(shù)，能顯著減少傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生。分析其原因可能是由于手術(shù)不需要應(yīng)用軌道鋼絲，可有效避免左心室面操作干擾，防止刺激左室心內(nèi)膜。除此之外，封堵器容易通過(guò)VSD，易更換、收放，可選取型號(hào)較小的封堵器封堵缺損的室間隔，避免封堵器擠壓缺損的室間隔邊緣。選取適當(dāng)型號(hào)的封堵器是確保封堵成功的關(guān)鍵所在，所選擇的封堵器過(guò)小會(huì)出現(xiàn)殘余分流、封堵器脫位等，所選擇的封堵器過(guò)大會(huì)引起瓣膜反流、房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。此次研究中，研究組患兒中有2 例殘余分流，是由于技術(shù)開(kāi)展早期不能充足認(rèn)識(shí)TEE 下VSD 形態(tài)，沒(méi)能選擇合適的封堵器所致[19-20]。

綜上所述，將TEE 下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)應(yīng)用至低齡低體重患兒VSD 的臨床治療中，可有效改善患兒臨床治療指標(biāo)水平，減少患兒不良事件的發(fā)生率，還能提高患兒術(shù)后1 年的生活質(zhì)量，應(yīng)用效果滿(mǎn)意，可考慮進(jìn)一步推廣。