輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石術治療腎結石的臨床效果及對腎功能的影響*

葉韜 李成文 高加勝 張海峰 李志堅

腎結石屬于泌尿系統常見病之一，表現為血尿、尿路感染、疼痛、腰部酸脹等，隨著結石移動可誘發刀割樣劇痛、絞痛，增加患者痛苦，并可排入膀胱、輸尿管，誘發尿路梗阻、感染等并發癥，甚至引起進行性腎功能減退[1-3]。當藥物無法緩解疼痛癥狀時，需行手術取石治療，其中輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（FURL）與經皮腎鏡碎石術（PCNL）均可有效清除結石，減緩痛苦，是目前常用的兩種術式[4]。為此，選擇2017 年4 月-2019 年8 月本院收治的腎結石患者84 例，分析FURL 與PCNL 治療腎結石患者效果，旨在指導臨床選擇合理術式。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月-2019 年8 月本院收治的腎結石患者84 例。納入標準：經泌尿系統彩超、腹部CT 等檢查確診為腎結石；患側腎臟功能正常；凝血功能正常；單側結石；結石直徑≤2.0 cm。排除標準：尿路解剖結構畸形；肝、腎等重要臟器功能不全；惡性腫瘤；泌尿系統感染急性期；精神疾患；有手術史、盆腔外傷史；重度腎積水、嚴重腎積膿或尿路感染；血液系統疾病。按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各42 例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 試驗組行FURL 術：術前2 周在患側置入輸尿管F5 雙J 管。全麻后取截石位，經尿道將輸尿管硬鏡插入膀胱，將F5 雙J 管取出，明確輸尿管開口處后，將斑馬導絲經患側輸尿管開口插入，沿導絲插入輸尿管鏡，插入斑馬導絲至腎盂。沿斑馬導絲將輸尿管軟鏡鞘置入輸尿管，直至腎盂。結石位置明確后，退出斑馬導絲，置入200 μm 鈥激光光纖碎石，確認無活動性出血且各腎盞無結石殘留等情況后，將輸尿管軟鏡、鈥激光光纖等取出，將5F 雙J 管留置于患側輸尿管內，留置導尿管。對照組行PCNL：氣管插管全麻后取仰臥位，將F5 輸尿管導管在輸尿管鏡監視下逆行插入患側腎盂，固定于尿管上。經導管尾端用生理鹽水持續點滴，待“人工腎盂積水”形成后，取俯臥位，超聲下對患側腎臟積水和結石位置、數量等情況進行觀察，定位穿刺，創建經皮腎通道。做一約1.2 cm 小切口于第12 肋緣與腋后線交叉點處，對腎集合系統穿刺，隨后將斑馬導絲置入，沿導絲方向用筋膜擴張器將通道擴張至F20。置入輸尿管硬鏡，結石位置明確后，退出斑馬導絲，導入550 μm 鈥激光光纖碎石，將碎石用灌洗液沖出，確認無活動性出血且各腎盞無結石殘留等情況后，將5F 雙J 管留置于患側輸尿管內，留置F18 腎造瘺管，縫合固定。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組手術相關指標：術中出血量、一期結石清除率、手術用時、術后住院時間、術后3 d 止痛藥物使用次數等。（2）分別采集兩組術前1 d 和術后1 d 空腹靜脈血5 mL，取上清液備用。使用ELISA 法測定腎功能指標：中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）；使用化學發光法測定應激反應指標：去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（COR）。（3）觀察對比兩組術后腎包膜下血腫、發熱等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 試驗組女20 例，男22 例；年齡25～66 歲，平均（49.28±4.63）歲；結石最大直徑2～3 cm，平均（2.42±0.22）cm。對照組女17 例，男25 例；年齡24～68 歲，平均（49.35±4.59）歲；結石最大直徑2～3 cm，平均（2.39±0.20）cm。兩組基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手術相關指標 試驗組、對照組一期結石清除率分別為88.10%（37/42）、92.86%（39/42），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.138，P=0.457）。試驗組術中出血量、術后止痛藥物使用次數均少于對照組，手術時間長于對照組，術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 腎功能 術前，兩組NGAL、Cr、BUN 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，試驗組NGAL 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組Cr、BUN 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 應激反應 術前，兩組COR、NE 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，試驗組COR、NE 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術相關指標對比（）

表1 兩組手術相關指標對比（）

表2 兩組手術前后腎功能各指標水平對比（）

表2 兩組手術前后腎功能各指標水平對比（）

表3 兩組手術前后應激反應對比（）

表3 兩組手術前后應激反應對比（）

2.5 并發癥 試驗組術后并發癥發生率為4.76%（2/42），腎包膜下血腫、發熱各1 例；對照組術后并發癥發生率為9.52%（4/42），包腎膜下血腫1 例、發熱3 例。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.179，P=0.372）。

3 討論

腎結石多見于青壯年男性，主要表現為血尿、陣發性劇烈疼痛等，可誘發腎積水、泌尿系統梗阻，增加泌尿系統腫瘤發生風險，危及生命健康[5-6]。腎結石發生與營養素缺乏、機體代謝異常、尿路感染、不良飲食習慣、異物及梗阻等密切相關，且近年來隨著飲食結構的不斷變化，人們大量攝入嘌呤、草酸鹽類食物，導致腎結石患病率呈明顯上升趨勢[7-9]。

PCNL 是治療腎結石的常用微創術式，具有可視操作、安全性高、術后恢復快、結石清除率高等優點，但術中需行腎穿刺，對機體造成的創傷較大，會增加患者術后疼痛程度，延長恢復時間[10-12]。另外，術中需構建腎臟通道，會破壞腎實質，同時術中取俯臥位，對患者的呼吸循環可能會造成影響，不適用于合并心肺基礎疾病老年患者[13-15]。NGAL 可促進鐵轉至近曲小管細胞內，對腎小管細胞起到保護作用，其水平在正常生理情況下較低，當機體發生毒素急性損傷腎小管或腎缺血時，NGAL 呈高表達，是判斷早期腎小管損傷的標志物之一[16-17]。本研究中，兩組一期結石清除率、Cr、BUN 水平、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組手術時間長于對照組，術中出血量、術后止痛藥物使用次數均少于對照組，術后NGAL、COR、NE 水平均低于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示FURL 治療腎結石優于PCNL。FURL 是一種無須腎穿刺的腔鏡技術，可有效減小手術對機體造成的損傷，減輕應激反應；術中使用的輸尿管軟鏡具有較好的柔韌性和主動彎曲功能，能經自然腔道進入腎盂，直視下使用鈥激光碎石，減小腎臟與腎周組織損傷，且術后無須留置腎造瘺管，可減輕患者痛苦，促進病情恢復，縮短住院時間[18-20]。

綜上所述，FURL、PCNL 均是治療腎結石的有效方式，但前者具有創傷小、疼痛輕、應激反應小、對腎功能影響小、住院時間短等優點。