白芍對類風濕關節炎患者IL-17、IL-23水平的影響*

于樂 張徐明 劉玲 劉炬

類風濕關節炎（RA）是一種以關節滑膜炎、關節外病變為主要臨床特征的慢性自身免疫性疾病，其臨床多表現為大量T 淋巴細胞浸潤為主的慢性滑膜炎[1]。該病在我國的患病率在0.32%～0.36%，若患者未及時進行有效對癥治療，致使其關節功能障礙或關節畸形，給患者帶來較高的致殘率與極大的痛苦，也是造成人群勞動力喪失和致殘的主要病因之一[2]。目前臨床對RA 的具體發病機制尚未明確，但有觀點認為機體免疫系統調節紊亂是RA 發生的關鍵，而其中的T 淋巴細胞、B 淋巴細胞及其有關細胞因子在誘導、維持自身免疫耐受性和阻止自身免疫中起著重要作用[3]。近年來研究表明，Th17 是一種重要效應T 細胞亞群，其在自身免疫性疾病和機體防御反應中具有重要的意義[4-5]。Th17 細胞發揮免疫調節作用的主要效應因子為IL-17，而維持Th17 細胞存活與增殖的重要前炎癥因子是IL-23。本研究探討白芍對RA 患者不同階段血清炎癥因子IL-17、IL-23 水平變化的影響與臨床效果，以期為臨床研究應用提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月-2019 年2 月九江市第一人民醫院收治的64 例RA 患者作為研究受試對象。（1）納入標準：所有患者均符合美國風濕病學會1987 年修訂的RA 分類診斷標準[6]，至少符合以下3 條：①類風濕因子檢測呈現陽性；②皮下結節；③關節區腫痛＞3 個；④近端指、掌指及腕部等關節受累＞1 處；⑤晨僵＞1 h。（2）排除標準：①合并其他類急慢性炎癥性疾病，如糖尿病等；②合并嚴重腫瘤、精神系統疾病等；③合并其他風濕性疾病；④血肌酐、尿素氮、肝轉氨酶升高大于1.5 倍的標準值。按照隨機數字表法分成試驗組與對照組，每組32 例。本研究取得受試患者知情并簽署知情協議書，且本研究經九江市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 試驗組給予白芍聯合甲氨蝶呤治療，對照組僅給予甲氨蝶呤（MTX）治療。對照組在常規治療基礎上加用甲氨蝶呤（生產廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31020644，規格：2.5 mg/片）5～10 mg 治療，1 次/周。試驗組在對照組基礎上聯用白芍（生產廠家：寧波立華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20055058，規格：0.3 g×36 片）予以治療，0.6 g/次，2 次/d。12 周為一療程，兩組均治療24 周。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察兩組血清細胞因子（IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α）、類風濕因子（RF）、C 反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體、壓痛關節數、腫脹關節數、晨僵持續時間、疾病活動性評分（DAS28 評分）等指標變化情況，比較兩組臨床不良反應發生情況。

1.3.1 免疫炎性指標與相關指標 分別采集治療前與治療后第12、24 周患者3～5 mL 的早晨空腹靜脈血，保存待測。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測Th17 細胞相關因子及常見炎癥細胞因子IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α 水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，檢測步驟嚴格按照說明書進行操作。同時檢測記錄患者類風濕因子（RF）、C 反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、抗環瓜氨酸肽抗體（CCP）等指標。

1.3.2 臨床癥狀 分別觀察記錄兩組治療前和治療后第12、24 周壓痛關節數、腫脹關節數、晨僵持續時間、疾病活動性評分（DAS28 評分）。DAS28評分＞5.1 分表明疾病高度活動，3.2 分＜DAS28 評分≤5.1 分表明疾病中度活動，2.6 分≤DAS28 評分≤3.2 分表明疾病輕微活動。

1.3.3 不良反應 觀察記錄兩組用藥期間口腔潰瘍、胃腸道反應、皮疹、白細胞下降及肝腎功能損害等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 for Windows 7.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男18 例，女14 例；年齡58～75 歲，平均（65.63±7.49）歲；病程8 個月～10 年，平均（5.76±2.12）年。對照組男19 例，女13 例；年齡57～76 歲，平均（66.43±7.98）歲；病程7 個月～11 年，平均（5.88±2.24）年。兩組性別構成、平均年齡、平均病程等基礎資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血清炎性因子與相關指標水平比較 兩組治療前IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α、RF、CRP、ESR 及CCP 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后第12、24 周上述指標水平較治療前均明顯下降（P＜0.05），且試驗組下降程度更明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清炎性因子與相關指標水平比較 （）

表1 兩組血清炎性因子與相關指標水平比較 （）

表1 （續）

2.3 兩組臨床癥狀與疾病評分比較 兩組治療前壓痛關節數、腫脹關節數、晨僵持續時間和DAS28評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與治療前相比，兩組治療后第12、24 周各指標均明顯降低（P＜0.05），且試驗組均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床不良反應發生情況比較 在治療過程中，兩組均出現口腔潰瘍、胃腸道反應、皮疹、白細胞下降及肝腎功能損害等不良反應，但試驗組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.630，P=0.006），見表3。

表2 兩組臨床癥狀與疾病評分比較（）

表2 兩組臨床癥狀與疾病評分比較（）

a、b 為試驗組治療后第12、24 周與治療前比較，P＜0.05；c、d 為對照組治療后第12、24 周與治療前比較，P＜0.05；*、#為兩組治療后第12、24 周比較，P＜0.05。

表3 兩組臨床不良反應發生情況比較 例（%）

3 討論

RA 是致殘率較高的慢性自身免疫性疾病，患者體內會發生多種免疫活性細胞受調節被異常激活，進而介導關節滑膜單核細胞及軟骨細胞分泌生成細胞因子與相關代謝產物，對患者關節骨細胞進行侵蝕，并逐漸損害關節肌腱及其韌帶組織，最終致使患者致殘和喪失勞動力[7]。近年來研究發現，RA 患者體內存在細胞因子和炎性因子表達異常現象[8]。細胞因子是由活化的免疫細胞分泌的一類重要調節物質，其在炎性反應、免疫調節及信息傳遞中發揮至關重要作用。在RA 的發病發生與發展進程中，免疫細胞如淋巴細胞、單核巨噬細胞會應激產生大量的炎性因子，導致機體出現一系列的炎癥反應，給患者帶來痛苦；其中一類最龐大與重要的細胞因子——白介素（IL）家族，在維持自身免疫調節中起到重要作用[9-10]。

在RA 發病機制中，主要是以T 細胞介導的免疫功能異常，特別是CD4+T 細胞功能異常。而CD4+T 細胞按照分化及自身功能特征分成Th1、Th2、Th17 和調節性T（Treg）細胞，在誘導維持自身免疫耐受性和阻止自身免疫反應中發揮重要作用[11]。既往觀點認為，Th1/Th2 比例存在明顯失衡是導致RA 發生的重要因素，故曾認為RA 是以Th1 細胞為主導地位的疾病[12]。但近來有研究發現，RA 患者滑膜存在產生IL-17 的T 細胞及滑液中存在高水平表達的IL-17，提出以分泌IL-17 為主的Th17 細胞在RA 發病中具有比Th1 更重要的作用[13]。Th17 是一種不同于Th1 和Th2 的新型T 細胞亞群，主要表達IL-17、TNF-α、IL-6 等細胞因子，其在自身免疫性疾病的調節和機體防御反應中具有重要的意義[14]。

IL-17 作為Th17 細胞主要效應因子，其是一種炎癥反應微調因子，也是強大的致炎因子。IL-17在RA 患者滑膜增生中及有關炎癥反應中，可通過磷脂酰肌醇-3 激酶（PI3K）激活核轉錄因子-κB（NF-κB），發揮單獨或與IL-1、TNF-α 等細胞因子協同刺激關節滑膜細胞表達IL-6、IL-8、金屬蛋白酶（MMP）等，促進軟骨細胞和成骨細胞生產前列腺素E2（PGE2）、上調COX-2 的表達水平、抑制關節軟骨的代謝，進而導致蛋白多糖分解且誘導滑膜細胞、多形細胞產生MMP-1、3、13 等，導致軟骨基質形成受到抑制，從而促進RA 的骨質破壞和病情進展[15-16]。IL-23 作為促進Th17 細胞分化的重要因子，IL-23 在Th17 細胞擴增、維持過程及后續參與免疫應答調節中具有非常重要作用。有研究發現，IL-23 與IL-23R 的細胞特異性結合后，可維持活化Th17 細胞分泌產生IL-17[17-18]。

白芍是一種具有抗感染、鎮痛、抗應激、保肝等作用的抗風濕中藥，其能通過多途徑有效抑制自身免疫反應，對RA 有確切療效，且使用安全、不良反應少[19]。甲氨蝶呤是一種阻斷葉酸合成的化合物，對機體免疫功能具有抑制作用，起到抗感染作用，且臨床使用小劑量就能達到療效，患者耐受性較好。但其最大的缺點就是不良反應較多，對胃腸道造成不良反應，長期使用會導致骨髓抑制或尿毒癥[20]。本研究結果表明，試驗組血清炎癥因子水平明顯降低（P＜0.05），其中IL-17 水平顯著降低，并能增加Treg 水平，調節Treg 與IL-17 間的比例；同時其可能通過p38MAPK 途徑，抑制血管內皮生長因子和IL-23 的表達，從而阻斷了IL-23/Th17 軸在自身免疫性疾病中的部分過程發揮作用，從而對RA 患者起到緩解和治療作用。另外本研究結果顯示，試驗組壓痛關節數、腫脹關節數、晨僵持續時間、DAS28 評分及臨床不良反應發生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。這與作為中藥的白芍細胞毒性作用小、活性成分治療RA 確切有密切關系。這也表明白芍與甲氨蝶呤聯用具有協同增效減毒作用，通過降低機體內炎癥因子水平，改善患者晨僵持續時間、關節疼痛腫脹等臨床癥狀，發揮重要免疫抑制效果。

綜上所述，白芍聯合甲氨蝶呤能幫助RA 患者降低血清IL-17、IL-23 等炎性因子水平，改善臨床相關癥狀，降低不良反應發生率，具有良好的安全性；同時檢測RA 患者血清IL-17 和IL-23 炎癥因子水平可為臨床監測觀察患者疾病預后與療效提供有效依據。