提高醫療保險基金審計效益研究

韓杰

（西京學院，陜西 西安 710123）

黨中央、國務院歷來高度重視醫藥衛生體制改革，在黨的十九大報告中再次強調，深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系。如何提高醫療保險基金的使用效益不僅受到廣大人民群眾的關注，更是政府提高人民生活幸福感的重要手段。醫療保險基金審計在基金的管理運用各個環節中發揮著重要的監督作用。只有審計人員當好人民的“經濟衛士”才能更好地保障人民的基本需求，促進社會和諧發展。

一、醫療保險基金審計現狀

1988年國務院為推進醫療保險制度改革，更好的保障職工基本醫療頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。醫療保險基金從此與人民生活息息相關，近年來我國醫療保險方面工作不斷進步，人們更加關注醫保基金的審計工作。醫療保險基金也面臨著巨大的機遇與挑戰，如何提高醫保資金的利用率，實現效益最大化，不僅僅是每個老百姓時刻關注的問題，更是政府的頭等大事。2016年8月至9月，審計署組織地方審計機關對基本醫療保險1和城鄉居民大病保險等醫療保險基金進行了專項審計。2019年為加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，國家醫療保障局下發關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知。從近年醫保審計結果來看，各地審計機關對醫療保險基金的運用越來越重視。但仍存在取證困難、信息不對稱、管理混亂等問題。從而影響了審計效益。

二、醫療保險審計案例介紹

（一）X市醫療保險基金專項審計概況

2019年7月至8月，X市審計局組織市、區縣兩級審計機關共17個審計組、82名審計人員，對全市2018年至2019年6月底醫療保險基金的收支結余、資產負債（包括隱形債權、債務）以及政策制度落實和改革措施推進情況等進行了審計，涉及市各級醫療保險經辦機構、財政、人社等部門70個，延伸調查定點醫療機構35個、定點零售藥店23個。

（二）X市醫療保險基金專項審計內容

本次審計涉及醫保整合基金6項，對基金管理、收支、結余以及參保統籌情況等進行了審計和審計調查。通過X市人民政府所屬人力資源社會保障、衛生計生等主管部門及征收經辦機構，以及民政、財政、地稅、食品藥品監督管理，扶貧等部門積極配合完成審計任務。對城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險基金、城鄉居民大病保險基金、城鎮職工生育保險基金、醫療救助資金的收入、支出以及結余進行核算比對。審查是否未實現應保盡保，違規參保等問題。截至2019年6月底，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、大病保險、生育保險實現了市級統籌，實行基金統收統支制度；新農合為縣級統籌。由于制度落實的時間差，存在部分重復參保人員，審計時交叉對比城鎮與農村參保人信息。基本信息如下：

1．基金收支及結余情況

2018年至2019年6月底，X市醫保整合工作涉及6項基金，收入合計2942747.07萬元，支出合計2630989.33萬元，結余合計311757.74萬元。

2．基金收支情況

基金收入主要來源：基本醫療保險費收入2826768.29萬元，財政補貼收入33149.04萬元，利息及其他收入78862.46萬元，上級補助和下級上解收入3967.28萬元。

基金支出主要用途：基本醫療保險待遇支出2579541.21萬元，購買大病保險支出50612.70 萬元，其他支出835.42萬元。

3．基金資產負債情況

截至2019年6月底，全市5項基金（不含醫療救助資金）涉及資產負債，資產總額2540640.05萬元，負債總額41165.13萬元，基金總額2499474.92萬元。

4．基金資產負債情況

截至2019年6月底，全市5項基金（不含醫療救助資金）涉及資產負債，資產總額2540640.05萬元，負債總額41165.13萬元，基金總額2499474.92萬元。

5．近三年全市參保情況

2016至2018年，全市參加醫療保險人數分別為816.81萬人、842.69萬人、964.86萬人，占全市年末在冊戶籍人口99.02%、98.95%、95.62%。

三、醫療保險基金審計發現的主要問題

（一）醫保基金管理使用中存在的問題

1．醫保基金銀行賬戶存款未執行優惠利率，少計利息收入，少計新農合繳存風險金利息形成隱形債權。2017年至2019年6月底， 6個統籌區醫保基金銀行賬戶存款未執行優惠利率，少計利息收入1164.32萬元，涉及收入戶、支出戶、財政專戶共12個基金賬戶。

2．存在擴大醫保基金適用范圍的違規行為。2018年至2019年6月底，X新區定點醫療機構違規將0.13萬元新農合醫保基金用于支付醫保范圍外醫藥費用。

3．由于統計時間差異各區存在多報補助對象，存在多獲取財政補助情況。

4．經辦機構未及時足額上繳醫療保險費。

（二）醫保政策制度落實中存在的問題

1．未實現應保盡保。截至2019年6月底，X市有6122戶企事業單位的17.79萬名職工參加職工養老保險未參加職工基本醫療保險，其中民營企業5896戶，涉及職工18.16萬人。

2．困難群體參保資助不到位。截至2019年6月底，兩個統籌區4076人已參加2018年城鎮居民醫保、新農合的低保戶、特困供養人員等困難群體，未獲得個人繳費財政資助69.49萬元。

3．部分統籌地區未接入省內異地結算平臺。截至2019年6月底，X市雖建立了省內異地結算平臺，但2個統籌區未接入該平臺實現省內異地就醫即時結算。

4．藥品和醫用耗材采購中“兩票制”落實不嚴。

（三）醫保制度整合方面存在的問題。

1．基本醫療保險重復參保。截至2019年6月底，4個統籌區1224人在城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合等險種間重復參保，多獲得財政繳費補助資金61.88萬元。

2．醫保經辦管理信息系統建設及數據管理不完善。截至2019年6月底，4個統籌區新農合經辦管理信息系統建設及數據管理不完善，信息系統數據錄入不準確，身份證等關鍵信息不完整或有誤。

3．定點醫療機構“四合理”制度執行不嚴格、不規范。2018年至2019年6月底，3個統籌地區存在定點醫療機構“四合理”制度執行不嚴格、不規范問題。

4．低于救助標準發放醫療救助補貼。

四、醫保基金審計存在的問題原因

（一）對專項審計人員的培訓不夠

審計人員的專業技能以及經驗對審計工作的質量起著重要的作用。審計人員要進行高質量、高效率的審計工作，需要有扎實的專業基礎知識與豐富的審計經驗，較高的政策理論水平與執行審計的能力，并具備嚴謹的職業道德與職業操守，才能夠在實際審計工作中，針對不同的審計對象和審計環境，熟練的應用各種審計方法，更好的解析被審計對象的財務數據資料，發現被審計對象存在的問題，在實際審計工作中依據政策、法規的規定，及時、準確的發現被審計對象在財務管理方面存在的問題。

（二）對信息化審計技術學習欠缺

計算機聯網審計更加符合社保基金審計、經濟責任審計的需求，因為這類審計項目大多較為分散化，不夠集中。例如在社保基金的審計中，社保數據和人力、財政、新農合等多個機構間存在關聯性，且社保基金項下又細分為不同類別，參保人員眾多，投保類型種類繁多，實施計算機聯網審計可最大限度地削減人力成本，逐步拓展審計工作的覆蓋領域，提高審計效率。

（三）對審計質量的把控不到位

醫保基金要求覆蓋到我國的每一個人民群眾身上，是每個人不可缺少的保障，我們經過醫保體系的每一筆支出、收入、報銷、醫療業務都記錄在龐大的數據庫里。針對醫保基金的審計是一個涉及各部門：人社部、財政部、稅務部、醫保經辦機構，各單位：參保單位、定點醫院與藥店、相關醫藥企業的一個非常復雜細致的審計工作。各個部門對相關法律法規的運用選擇存在差異，給審計工作帶來了難度。

五、提高醫療保險基金審計效益對策

（一）提高審計人員的專業勝任能力

醫保審計工作需要與工商、稅務、民政等部門溝通協作，對審計人員的專業能力要求極高，不僅僅是在審查數據時保持職業懷疑，更要對數據有一定的敏感性，對數據做出處理與判斷。處于大數據時代對人才的綜合素質要求也更高，當前審計人員僅有的審計財務知識并不足以應對。應壯大審計人員隊伍，加入醫療、計算機、經濟、金融、土木工程等一系列人才。提高審計效率，保證審計結果的可靠性。

（二）完善醫療保險基金審計方法

建立信息數據共享機制，努力實現醫療保險與養老保險、工商、稅務、民政等部門信息數據共享，不斷提高醫保基金的管理水平和效能。提高醫療內部審計人員的綜合素質，使得內部審計結果能發揮更大的作用。建議社保經辦機構制定定點醫療機構數據信息上傳規范標準，明確上傳數據信息的具體內容格式，以提高社會保障信息系統數據的質量，確保社會保障信息系統數據信息的規范統一。借助互聯網的力量，如區塊鏈審計等先進技術，節省審計成本，提高計效率。

（三）建立健全醫療保險基金審計制度

相關政策、法規還不完善。缺少相關政策、法規對醫務人員的“四合理”進行規范和約束。對民營醫院藥品采購、銷售缺少適度規范的相關法規，導致藥品銷售無規則加價。加強醫療基金源頭的規范可以為審計工作減少大部分的工作量。監管力量不足、監管手段尚需改進。全市各級醫保經辦機構普遍存在業務監管人員少，監管力量薄弱問題。同時信息化建設程度較低，審計手段仍是以抽查為主的事后審計，不能對醫療機構醫療業務進行實時監管。嚴格進行醫療保險基金事前、事中、事后以及事后改進監督審計工作。明確醫保內部審計職責，實施日常監督，規范醫療保險基金的使用。