關節(jié)鏡清理配合術后中藥封包治療反復發(fā)作性膝痛風性關節(jié)炎的療效觀察

羅玉明 謝 杰 沈慶亮 歐秀敏 楊 林

廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院骨關節(jié)科，廣東廣州 510140

痛風性關節(jié)炎是血尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)內引起的反復發(fā)作性炎性疾病，成因在于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產生過多或排泄不良。痛風多發(fā)作于第一跖趾關節(jié)，但膝痛風性關節(jié)炎病例亦不在少數。雖然藥物治療可以暫時緩解疼痛，控制血尿酸水平，但對病程較久，反復發(fā)作的患者，關節(jié)中已存在大量尿酸鹽結晶，單一藥物控制效果不佳[1]。近年來，關于關節(jié)鏡清理術治療膝痛風性關節(jié)炎的研究較多，結果良好，療效較好[2]；但術后早期膝關節(jié)時常會有關節(jié)腫脹的情況，多個研究證實中藥封包外敷治療痛風有不錯的療效[3]。本研究回顧性分析廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院（我院）2019年4月至2021年4月共收治的反復發(fā)作的膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者，通過觀察關節(jié)鏡清理配合中藥封包外敷治療的臨床療效，研究分析其作用機制，為臨床治療膝痛風性關節(jié)炎提供一種更加有效、安全的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月至2021年4月我院骨科收治的26例膝痛風性關節(jié)炎患者。其中男19例，女7例；左膝15例，右膝11例；年齡32～76歲；病程3個月至12年，均至少發(fā)作2次，曾在門診或住院部行保守治療。所有患者均在術前經初步評估、術中關節(jié)鏡檢及病理檢查最終明確診斷為痛風性關節(jié)炎。此次發(fā)作誘因包括：飲酒5例，食用海鮮、動物內臟、飲老火湯等7例，過度勞累4例，膝關節(jié)扭傷3例，無明顯誘因7例。術前膝X線檢查均未見嚴重骨關節(jié)炎表現（3期內）。本研究入組患者臨床資料的收集符合相關醫(yī)學倫理委員會規(guī)定。

納入標準：①符合中華醫(yī)學會風濕病學分會關于膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的診斷標準[4]；②膝痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，通過系統(tǒng)的藥物治療而效果不佳，反復發(fā)作（至少2次）的膝痛風性關節(jié)炎。

排除標準：①合并膝關節(jié)感染、腫瘤；②合并關節(jié)間隙明顯狹窄或消失、關節(jié)退變嚴重或關節(jié)強直者；③對中藥外敷過敏者；④隨訪過程中失訪者。

1.2 方法

所有患者均采用同一套膝關節(jié)鏡系統(tǒng)（Smith& nephew，型號：72202087），且所有手術均由同一位經驗豐富的副主任醫(yī)師完成，均采用腰硬聯合麻醉。麻醉成功后，患者仰臥位，上氣性止血帶（壓力維持在32～36 kPa），取膝前內外側常規(guī)入路（內外側膝眼），依次探查膝關節(jié)髕上囊滑膜、關節(jié)軟骨、髁間窩、前后交叉韌帶及內外側半月板，刨刀清除增生滑膜及其表面附著的痛風石，刮勺刮除軟骨表面的結晶狀沉積物；操作時注意保護前后交叉韌帶、半月板、關節(jié)軟骨，勿損傷正常的組織。將取下的結晶狀沉積物送病理檢查。清理后采用3000 ml生理鹽水反復沖洗關節(jié)腔，膝及小腿至足棉花腿加壓包扎（預防下肢腫脹），然后松止血帶。

1.3 術后處理

所有患者均口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字 J20140072，規(guī)格：0.2 g×6粒）及苯溴馬隆片（宜昌東陽光長江藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20040348，規(guī)格：50 mg×10片/盒）治療，控制飲食。術后患膝持續(xù)冰敷72 h；術后當天麻醉過后即開始進行股四頭肌等長收縮、踝泵等功能鍛煉；術后第2天即扶拐下地負重活動。術后第3天拆除棉花腿后開始接受患膝中藥封包治療：中藥封包外敷膝上，注意避開手術切口，手術切口予無菌敷料保護；每日封包外敷治療1次，持續(xù)時間為6～8 h，治療周期為2周（出院后于門診治療）；中藥為本院自制配方，為外敷膏藥（批號：Z20071051），每次5 g，配方如下：澤蘭、伸筋草、威靈仙、木瓜、防風、透骨草、田七、羌活、香加皮、甘草、川續(xù)斷、廣海桐皮、當歸尾、獨活、金銀花、白芷、黃柏、樟腦、薄荷腦等。

1.4 觀察指標及評價標準

術后定期復查，評估關節(jié)鏡手術前、術后2周及3、12個月隨訪時血尿酸水平、炎性指標[白細胞計數（white blood cell count，WBC）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）]、視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評分（0～10分，0分表示完全無痛，10分表示難以忍受的劇痛）、Lysholm評分[5]（從疼痛25分、穩(wěn)定度25分、絞鎖感15分、腫脹程度10分、有無跛行5分、上下樓梯10分、蹲姿5分、使用支撐物5分八個方面評估，＜65分為差，65～84分為尚可，85～94分為良好，≥95分為優(yōu)秀）等指標變化及圍手術期并發(fā)癥以及痛風復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19統(tǒng)計軟件進行數據分析處理，計量資料行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布采用均數±標準差（x±s）表示，多次重復測量正態(tài)計量資料采用重復測量方差分析；不符合正態(tài)分布采用[M（P25，P75）]表示，采用非參數檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

術前大多數患者膝關節(jié)活動度（range of motion，ROM）因關節(jié)腫脹、疼痛均有不同程度受限，麻醉下活動明顯改善。術中關節(jié)鏡下主要表現：膝關節(jié)內滑膜增生、充血明顯，半月板、滑膜和交叉韌帶等表面均附著白色絮狀或小團塊狀物質沉積，軟骨表面可見一層白色結晶體附著。術后病理檢查確定診斷為痛風性關節(jié)炎。術后所有患者均無明顯感染，無下肢靜脈血栓形成，術后腫脹、疼痛、膝關節(jié)活動度較術前均有明顯改善。清理前后膝關節(jié)情況及中藥包圖示見圖1～4。

圖1 清理前

圖2 清理后

圖3 術后外服中藥封包外觀

圖4 中藥封包外觀

2.2 治療前后VAS評分、Lysholm評分比較

不同時間點VAS評分、Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；與術前比較，術后2周、術后3個月、術后12個月VAS評分明顯降低，Lysholm評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 治療前后VAS評分、Lysholm評分比較（分）

2.3 治療前后血尿酸值、WBC、ESR、CRP比較

不同時間點血尿酸值、WBC、ESR、CRP比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；與術前比較，術后2周、術后3個月、術后12個月血尿酸值、WBC、ESR、CRP明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 治療前后血尿酸、WBC、ESR、CRP比較（x ± s）

3 討論

痛風是一種高嘌呤代謝性疾病，當尿酸生成過多或排泄減少而血中濃度過高時，尿酸可析出結晶，逐漸積累，沉積于骨關節(jié)、皮下組織等，刺激單核細胞釋放炎癥因子而引發(fā)炎性反應，從而形成痛風性關節(jié)炎，其典型的癥狀表現為關節(jié)的紅、腫、熱、痛及功能障礙[6-7]。

隨著現代生活水平的提高及生活方式、飲食結構的改變，痛風患者越來越多，其患病率與性別、年齡、地域、飲食結構等有明顯的相關性[8]。如若病情控制不佳，持續(xù)高尿酸血癥，痛風容易反復發(fā)作，關節(jié)病變程度可能會逐漸加重，造成不可逆性損傷，對患者的關節(jié)功能、身體機能和生活質量造成嚴重影響，甚至可致殘[9]。以往此類疾病多采用保守治療，或者在痛風終末期痛風石形成后采用切開手術治療，清除可見的痛風結節(jié)。但效果不佳，容易反復發(fā)作，且發(fā)現痛風石時已處于中后期，嚴重影響患者關節(jié)功能及生活質量。

關節(jié)鏡微創(chuàng)手術是目前微創(chuàng)骨科應用最廣的一種手術方法，對于全身各個關節(jié)均可完成鏡下手術操作，如第一跖趾關節(jié)也可以采用鏡下治療[10]；關節(jié)鏡手術能直接提供關節(jié)內的直接視野，能準確、完整地清除炎性滑膜和刮除致炎物—尿酸鹽結晶，同時清除了關節(jié)液中的炎癥介質，從而減輕炎癥反應；另外，清理了鈣化的尿酸鹽結晶，去除了關節(jié)內的機械磨損，也在一定程度上減少了關節(jié)軟骨磨損，延緩骨關節(jié)病的發(fā)生[11]。

相對于開放手術，關節(jié)鏡手術的優(yōu)勢在于切口小、時間短、感染率低、并發(fā)癥少，操作簡單，患者接受程度較高，依從性好。特別是對于膝、踝等大關節(jié)的痛風結晶沉積患者，能夠早期確診、早期干預，清除了痛風結晶，可以更徹底地消除炎癥，而且可以延緩病變過程，保護了軟骨及關節(jié)功能，從而改善生活質量。當然，痛風作為一種代謝性疾病，關節(jié)鏡手術僅僅是一種局部治療方法，或者作為診斷性治療，并不能扭轉嘌呤代謝的異常從而根治痛風，系統(tǒng)的飲食、運動和內科藥物治療仍然重要[12-13]。

當然，任何疾病的治療方式絕不是單一的，痛風性關節(jié)炎亦是如此。早有研究證實，中西醫(yī)結合治療痛風性關節(jié)炎可以取得更好的臨床療效[14]。中醫(yī)講究內外兼治，清代的醫(yī)學大師吳師機在《理瀹駢文》中講到：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥。所異者，法耳”。中藥外治相對內服藥物有獨特的優(yōu)勢，其抗炎消腫、清熱解毒的作用是通過局部皮膚的孔竅經穴滲透、吸收、擴散而到達病所起作用，避免了經口服、靜脈給藥、肌內注射等途徑而產生的藥物毒副作用。中藥封包技術作為中醫(yī)外治法中較為重要的一種，其選用具有活血化瘀、舒筋活絡、消炎止痛等功效的藥物成分，通過外敷直接作用在患處受損部位，使外敷藥中的有效因子通過皮膚吸收、擴散到達病所后直接參與、抑制炎癥反應，并且抑制周圍感覺神經而起到局部鎮(zhèn)痛作用，起到抗炎性滲出、減輕組織水腫的作用[15]。除極少數患者皮膚發(fā)生發(fā)紅、瘙癢等輕度過敏癥狀外，該項技術具有操作安全、簡單方便、效果顯著、無嚴重不良反應等優(yōu)勢，所以被廣泛應用。近年來，中藥封包外敷技術應用越來越廣泛，尤其是在中醫(yī)院，被普遍應用于治療各種疾病，如跌打損傷、腰腿疼痛、關節(jié)腫痛等，并且有良好的效果。

本研究發(fā)現，關節(jié)鏡下清理及滑膜切除術后中藥封包外敷治療膝痛風性關節(jié)炎取得了良好的臨床效果，充分體現了微創(chuàng)手術、內外兼治及中西醫(yī)結合治療疾病的優(yōu)勢。但本研究病例數較少，需要進一步大樣本數據或者多中心的研究，以及前瞻性的對照研究，才有更好的說服力。