健腦合劑治療帕金森病輕度認知障礙臨床觀察

陳杰東 李偉鴻 趙 茜

帕金森病(PD)是一種中老年常見病，臨床上除了靜止性震顫、動作遲緩、肌強直等運動癥狀外，還存在諸多非運動癥狀，如：認知功能障礙、抑郁、焦慮、睡眠障礙、便秘等，其中認知功能障礙是備受關注的一種。國外流行病學調查發現，20%～57%的帕金森病患者在確診后會出現輕度認知障礙(MCI)，且最終約80%的帕金森患者會進一步發展為PD癡呆(PDD)。MCI是介于正常認知功能和PDD的過度狀態，是PDD的危險因素，盡早干預MCI將有效降低PDD的發生率，從而提高患者的生活質量。目前針對帕金森病輕度認知障礙(PD-MCI)臨床治療方面的研究有限，本研究探討中醫藥治療效果，以期提供新的臨床治療方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入60例PD-MCI患者，均為 2018年4月— 2019年11月我院腦病科門診及住院患者,根據SPSS 19.0軟件生成隨機數字表,將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。2組患者性別、年齡、病程、受教育水平,及用藥前蒙特利爾認知量表(MoCA)及簡易精神狀態量表(MMSE)評分均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準采用2012年3月國際運動障礙協會(MDS)發布的PD-MCI診斷標準[1]：①符合英國帕金森病學會腦庫對PD的臨床診斷標準；②由患者本人或知情者提供，或由臨床醫師觀察到認知功能逐漸下降；③通過正式的神經心理測試或認知功能量表評估明確存在認知功能損害；④認知功能障礙未影響患者的日常生活和活動能力，尚可正常完成，但對于復雜任務的完成會出現輕微困難。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合PD-MCI診斷標準；② MoCA評估至少應有兩項測驗存在異常(例如5個認知域中每一域的測驗少于2項，或評估的認知域少于5個 )；③治療前未服用其他改善認知功能藥物治療；④患者及其家屬知情同意。排除標準：①符合MDS對PDD診斷標準的患者；②存在其他可引起認知功能障礙的原因以及臨床醫師認為患者存在明顯影響認知功能檢測的PD相關伴隨癥狀(如卒中、譫妄、焦慮、嚴重的抑郁、白天過度嗜睡、精神障礙、代謝異常、藥物不良反應、頭部外傷等)；③伴有嚴重的心、腦、肝、腎及造血系統疾病或有惡性腫瘤病史者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法入組所有PD-MCI患者均常規給予美多芭治療，治療組予中藥湯劑“健腦合劑”治療，主要由生曬參10 g，制水蛭6 g，枸杞子18 g，土鱉蟲6 g，法半夏12 g，陳皮10 g，地龍10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，益智仁15 g，丹參15 g、茯苓18 g組成，中藥飲片或顆粒劑均可，每天1劑，早晚溫服；對照組服用鹽酸多奈哌齊片(安理申)(衛材(中國)藥業有限公司，5 mg,7 片/板/盒，國藥準字H20050978)，每晚睡前口服5 mg；2組均連續用藥12周。

1.4.2 觀察指標2組患者在治療前和治療后均使用MoCA、MMSE量表進行認知功能評估，量表評估人員均為腦病科醫師，且經過規范化培訓。在治療前后檢測血常規、肝腎功能。

1.4.3 療效判斷標準根據《中醫病證診斷療效標準》[2]的相關規定進行評定。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善或完全消失，中醫證候積分減少>70%；有效：臨床癥狀及體征有所改善，中醫證候積分減少 30%～70%；無效：臨床癥狀和體征無好轉或惡化，中醫證候積分減少<30%；治療總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者治療前后MoCA、MMSE評分對比治療前2組患者MoCA、MMSE評分對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性；治療后2組MoCA、MMSE評分均明顯增加，與治療前相比有顯著差異(P<0.01)；治療后2組評分對比，存在明顯差異(P<0.01)，說明治療組優于對照組。見表1。

表1 2組患者治療前后MoCA、MMSE評分對比 (例，

2.2 2組患者治療效果對比治療組總有效率83.33%，明顯高于對照組63.33%，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后療效對比 (例，%)

2.3 安全性評價2組患者治療過程中及治療后血常規、肝腎功均正常，治療組有1例患者出現皮膚瘙癢、腹瀉，未予特殊處理自行痊愈，不影響繼續用藥；對照組出現2例腹瀉，經簡單治療后痊愈。

3 討論

PD作為一種慢性神經系統變性疾病，病因和發病機制至今仍未徹底明確，其運動癥狀由黑質紋狀體束中多巴胺神經遞質缺乏引起，應用左旋多巴制劑治療效果顯著；但在疾病過程中出現的諸多非運動癥狀，可能與乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5-羥色胺、氨基丁酸等神經遞質紊亂有關，左旋多巴制劑治療無效。PD-MCI作為發病率較高的非運動癥狀，至今依然缺乏有效治療的西藥，相關的臨床治療研究較少。目前，針對PD-MCI的藥物治療主要有膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、復方左旋多巴、單胺氧化酶B抑制劑等。其中首選膽堿酯酶抑制劑，如多奈哌齊、加蘭他敏等，該類藥物臨床研究相對較多，也取得一定療效，但該類藥物因能增強膽堿能神經的功能，可能加重或誘發錐體外系反應。鹽酸美金剛作為興奮性氨基酸受體拮抗劑，現主要用于中重度阿爾茨海默型癡呆的患者，有研究將該藥用于PDD患者取得一定的療效[3]，但對于尚未發展到PDD的PD-MCI患者的治療尚需要深入研究。復方左旋多巴、單胺氧化酶 B 抑制劑作為帕金森病的治療用藥，主要為改善運動癥狀，對于非運動癥狀的改善作用研究資料較少，且存在較多副作用。因此探索一種能有效治療PD-MCI的藥物具有重要的臨床意義。

PD在中醫學中屬于“顫證”“顫振”范疇，自古至今各代醫家對其病因病機不斷充實完善，至清代張璐《張氏醫通·顫振》在系統總結前人經驗基礎上，結合臨床實踐，對顫證的病因病機做了較全面的闡述，認為本病多因風、火、瘀、虛所致。發展至現代，多認為本病病理性質為本虛標實，本為氣血陰陽虧虛，標為風、火、痰、瘀。顫證日久可導致氣血不足，絡脈瘀阻，瘀血又常與痰濁并病，影響氣血運行，致筋脈肌肉失養而病顫。而認知障礙，目前沒有專門與之對應的病名，各醫家多從“癡呆”“健忘”等入手闡明機理。中醫學認為癡呆、健忘亦屬本虛標實之候，本虛為陰精、氣血虧虛，標實為氣、火、痰、瘀內阻于腦。且在病機上常發生轉化，主要為氣滯、痰濁、血瘀相互轉化，亦可化熱，亦可損及臟腑功能。其治療原則為開郁逐痰、活血通竅、平肝瀉火治標，補虛扶正、充髓養腦治其本。由此可見，顫證和癡呆、健忘有共同的病理基礎，帕金森病所致之輕度認知障礙，其病機當為顫證和癡呆的共同病機。因此，可認為PD-MCI病機為氣血陰精虧虛，痰濁、瘀血阻滯靜脈，治療當為補益氣血、化痰通絡。本研究采用的“健腦合劑”，方含生曬參、水蛭、枸杞子、土鱉蟲、法半夏、陳皮、地龍、石菖蒲、遠志、益智仁、丹參、茯苓。其中生曬參大補元氣、安神益智，水蛭、土鱉蟲、地龍、丹參活血化瘀通絡，法半夏、陳皮、茯苓健脾化痰，遠志、石菖蒲化痰開竅，枸杞子、益智仁補腎益髓，諸藥合用，共奏益氣活血、祛瘀通絡、開竅化痰之功。既往多用于血管性癡呆的臨床治療，有研究表明該藥具有改善認知功能作用，取得較好療效，可促進學習記憶能力的恢復,提高日常生活能力[4]。

對于PD-MCI的篩查，目前存在多種評估工具，如MMSE、MoCA、帕金森病量表-認知(SCOPa-COG)和 Mattis癡呆量表(MDRS)等，各有其優缺點，仍缺乏廣泛而統一的評估量表。MMSE是臨床應用最廣泛的認知功能篩查量表,但其涵蓋認知領域較少,尤其是在執行功能方面,且敏感性較低。MoCA近年來廣泛用于MCI的篩查，MDS工作組推薦作為PD-MCI的篩查工具。MoCA有較高的敏感性，甚至高于MMSE[5]，但MoCA特異性較低，使用難度較大，花費時間長。MMSE能彌補這些缺點，如為低學歷患者，選擇MMSE更合適，MoCA更適合高學歷患者[6]。因此，同時選用MoCA、MMSE量表作為觀察指標，能更全面、更準確地反映PD-MCI患者認知功能水平。本研究結果顯示，2組患者治療后MoCA、MMSE評分均明顯升高，與治療前相比有顯著差異，但治療組在改善評分方面明顯優于對照組；且在療效方面，其總有效率顯著高于對照組。說明健腦合劑對PD-MCI患者認知功能的改善明顯優于多奈哌齊。在安全性方面，在研究過程中極少患者出現輕微不良反應，且均能自行痊愈，不影響用藥。因此“健腦合劑”治療PD-MCI是安全有效的。

綜上，健腦合劑能有效改善PD-MCI患者的認知功能，且優于西藥治療。但本研究存在一些不足之處，如樣本量太少，治療觀察時間不夠長，其能否降低癡呆轉化率有待進一步研究。