高血壓中醫分型與腦微出血的關系*

范 欣 熊眭健 王 超 張 鐸 馮麗莎△

腦微出血(Cerebral microbleeds, CMB)是指小血管周圍出血，以含有鐵血黃素的巨噬細胞靠近腦小血管，核磁上表現為GRE序列上出現小而圓的低信號影為特征[1]。腦微出血患者的臨床癥狀輕微或無癥狀，起病隱匿，逐漸加重。隨著病情的逐漸進展，腦微出血患者可出現言語含糊、步態不穩、吞咽困難、認知障礙等癥狀，致殘性高，而且容易導致腦出血的發生，影響缺血性卒中的治療決策及二級預防[2, 3]。新技術梯度回波T2加權成像(Gradient-echo T2*-weighted imaging, GRE-T2*WI)的應用，增加了人們對腦微出血的認識。本課題擬對高血壓病腦微出血患者臨床特征進行辨證分型研究，探討不同證型臨床分布特點，為臨床辨證論治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月—2019年1月在天津市中醫藥研究院附屬醫院神經內科就診的高血壓患者為研究對象。根據頭MRI-SWI 序列檢查，分為腦微出血組和非腦微出血組，分別記錄2組患者高血壓、糖尿病、體質量指數、吸煙飲酒史等一般信息。中醫辨證診斷需經2名中醫師進行辨證，并獲得一致結論后入選。共納入高血壓患者208例，其中合并腦微出血100例(男70例，70%；女30例，30%)，年齡44～91歲，平均(66.15±10.59)歲；非腦微出血108例(男65例，60.2%;女43例，39.8%)，年齡40～90歲，平均(64.13±10.37)歲。2組患者，BMI、是否吸煙、高血壓發病年齡、高血壓病程、是否合并糖尿病經比較均無統計學差異。見表1。

表1 腦微出血與非腦微出血組臨床資料比較 (例，

1.2 納入與排出標準納入標準：①符合高血壓病診斷標準，高血壓診斷標準采用《中國高血壓防治指南(2018修訂版)》[4]；②能夠完成頭MRI檢查；③符合中醫辨證標準；④簽署知情同意書。排除標準：出血傾向性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤、腦血管瘤及動靜脈畸形、繼發性高血壓。

1.3 中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》[5]關于治療高血壓病所確定的辨證標準，初步擬設肝火亢盛組(證見眩暈頭痛、急躁易怒、面紅目赤、口干口苦、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈弦數)、陰虛陽亢組(證見眩暈頭痛、耳鳴健忘、腰膝酸軟、心悸失眠、五心煩熱、舌質紅、苔薄白或少苔、脈弦細而數)、痰濕壅盛組(證見眩暈頭痛、頭重如裹、心悸失眠、胸悶腹脹、嘔吐痰涎、口淡食少、舌苔白膩、脈滑)和陰陽兩虛組(證見眩暈頭痛、耳鳴如蟬、心悸氣短、失眠多夢、腰酸腿軟、畏寒肢冷、夜尿頻多、筋惕肉瞤、舌淡或紅、苔白、脈沉細或細數)共計4個證型。凡符合以下條件者：頭重如裹、頭暈目眩、胸悶氣短、嘔惡痰涎、肢體沉重麻木、納呆、惡心、舌體胖苔膩、脈滑等歸屬為兼痰證范疇；頭部疼痛如刺、胸悶氣短、面色黧黑、肢體麻木、舌黯、舌下有瘀點瘀斑或舌下脈絡迂曲、脈沉澀或細澀等歸屬于兼瘀證范疇[6]。

1.4 腦微出血評價方法磁共振采用siemens 1.5T超導型磁共振成像儀，8通道高分辨力顱腦線圈。所有研究對象均行T2WI、T2FLAIR、DWI和SWI。掃描參數：SWI采用三維擾相梯度回波序列，TR 49.0 ms，TE 40.0 ms，層厚2.0 mm，層距1.0 mm，距陣320×256，NEX 1。SWI采集時獲得完整病灶影像。腦微出血影像應用SWI序列進行觀察，由2位高年資神經影像學醫師采用雙盲法獨自進行評價分析。腦微出血在SWI序列上表現為斑點狀、圓形、均勻一致低信號或信號缺失區，直徑2～10 mm，并排除血管間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積、海綿狀血管瘤、蒼白球鈣化、動脈粥樣硬化鈣化斑或動脈橫斷面的流空影。腦微出血按照部位分為腦葉、腦葉深部白質、基底節、丘腦、腦干、小腦。分別予以計數，并按照微出血的數目分為3級：輕度：1級(1～2)，中度：2級(3～4)，重度：3級(≥5)[7]。

2 結果

2.1 高血壓腦微出血證型分布情況208例高血壓患者，按照上述證型特征，肝火亢盛及其兼證最多，共計90例(43.27%)，痰濕壅盛及兼證共計52例(25.00%)，陰虛陽亢證12例(5.77%)，陰陽兩虛及其兼證共計54例(25.96%)，陰虛陽亢證型最少。腦微出血組患者肝火亢盛及其兼證共38例(38.00%)，陰陽兩虛及其兼證34例(34.00%)，此2種類型占比最多；非腦微出血組患者肝火亢盛及其兼證共52例(48.15%)，痰濕壅盛及兼證為27例(25.00%)。按照《中藥新藥臨床研究指導原則》，將表2中高血壓病證型的兼證進行合并，分為4大主證進行統計，表明4種證型在腦微出血發生中有統計學差異(χ2=8.59，P=0.04)。腦微出血組與痰有關者占比約49%，與瘀有關者占比約55%；非腦微出血組與痰有關者占比約60.19%，與瘀有關者占比約35.18%。2組痰證、瘀證分布比較有統計學差異(χ2=5.35，P=0.02)。見表2。

表2 腦微出血與非腦微出血組證型分布特點 (例，%)

2.2 高血壓腦微出血證型與腦微出血受累部位關系按照受累部位不同，將腦微出血分為單純腦葉組、腦葉深部及幕下組及混合組。不同腦微出血病變部位的患者入組年齡不同，腦葉微出血患者年齡較大，差異具有統計學意義(F=8.50，P=0.01)。腦葉微出血與腦葉深部微出血2組比較，各證型差別有統計學意義(χ2=6.691，P=0.04)，陰陽兩虛型主要表現為腦葉微出血，肝火亢盛和痰濕壅盛以腦葉深部及幕下微出血多見。見表3。

表3 高血壓腦微出血證型與腦微出血受累部位的關系

2.3 高血壓腦微出血證型與腦微出血嚴重程度的關系按照腦微出血數量不同分為3級，各級患者年齡、性別、BMI、高血壓發病年齡無顯著性差異。各臨床證型與腦微出血嚴重程度比較，差異無統計學意義。見表4。

表4 高血壓腦微出血證型與腦微出血嚴重程度的關系

3 討論

近年來的臨床研究提示，高血壓與腦微出血相關。高血壓患者的 CMBs發生率明顯高于血壓正常患者, 且易發生有癥狀腦出血[8]。本研究發現，腦微出血患者日間平均收縮壓水平明顯高于對照組。積極有效地控制血壓，可能成為今后防治高血壓腦微出血的有效方法。中醫對于高血壓病的治療以辨證論治，個體化診治為主，具有明顯的優勢。中醫將高血壓病歸屬為“眩暈”“頭痛”“中風”等范疇，《中藥新藥臨床研究指導原則》將高血壓病的辨證標準分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛4型[5]，對高血壓病的中醫藥研究起到一定的規范作用。有學者提出了“四型三證”即在以上4型的基礎上加上“風、瘀、痰”三大兼證[9]。高血壓病的重要病因病機是“痰瘀互結，陰陽失調”[10]。痰瘀是高血壓病兩個重要的致病因素，并相互轉化，貫穿于高血壓病的始終[11]。本研究中，高血壓腦微出血與非腦微出血組瘀證及痰證所見比例均較大，腦微出血組主要與瘀證相關，非腦微出血組主要與痰證為主。血瘀可能為高血壓腦微出血的主要致病因素。

腦葉微出血其發病原因與腦深部微出血不同。腦深部的微出血與高血壓關系更為密切，腦葉微出血與高齡、及APOEε4a和ε2/ε2基因亞型攜帶有關[12]。按照微出血的部位不同，本研究進行了亞組分析。本研究發現，單純腦葉受累的腦微出血患者年齡更高，平均年齡為(73.5±12.5)歲，差異具有統計學意義。老年高血壓的主要特征以氣虛、肝腎陰虛，陰虛陽亢為主，陽虛者也不少見。《素問·陰陽應象大論》言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。隨著年齡的增加，臟腑氣血功能衰退，腎精不足，肝腎陰虛，陰虛水不涵木，陽亢于上；久之陰損及陽，出現陰陽兩虛；久病入絡，絡脈空虛，絡血為之不暢，瘀阻腦絡。本研究發現，表現為腦葉微出血的患者主要以高齡為主，其臨床辨證以陰陽兩虛為主證。

現代研究顯示，腦微出血的嚴重程度主要與高血壓的水平相關。Van Dooran M等[13]隨訪193例高血壓腦微出血患者2年，發現6%的患者出現腦微出血的進展，校正年齡和性別后，24 h收縮壓、舒張壓、脈壓與之相關。程苗苗等[14]分析1018例高血壓患者，研究發現高血壓水平與證型相關，3 級高血壓主要為陰虛陽亢證、瘀血阻絡證等為主。然而本研究按照腦微出血的嚴重程度進行亞組分析，未發現腦微出血嚴重程度與臨床辨證分型有關。

腦微出血是腦小血管病的主要表現之一，是高血壓的靶器官損害標志。其臨床隱匿，進行性加重，且增加腦中風治療過程中腦出血的風險。高血壓腦微出血與中醫證型的關系，目前研究較少。本研究以高血壓腦微出血的證型研究為主，發現血瘀證為高血壓腦微出血的主要致病因素，符合“離經之血即為瘀”“久病入絡為瘀”等理論，提示臨床治療高血壓過程中活血化瘀法的聯合應用可能有助于減少腦微出血的發生。高齡患者易出現腦葉的微出血，主要病因與陰陽兩虛相關，應重視其在控制血壓的同時補益陰陽的綜合治療。本研究經亞組分析后，個別分組樣本量較小，今后將進一步擴大樣本量進行研究，并指導臨床進行前瞻性觀察研究，為這一臨床難題開創新的治療思路。