針刺廉泉聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療腦卒中后吞咽障礙臨床觀察

李南華 方榮金 陳重捷△ 汪慶華

腦卒中，中醫(yī)稱為“中風(fēng)”，是臨床上常見的一種腦血管疾病。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活不規(guī)律及不健康意識(shí)，使腦卒中的發(fā)病率呈逐步攀升的趨勢，且發(fā)病年齡越趨年輕化。吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，屬于中醫(yī)“喉痹”和“喑痱”范疇，其原因主要為舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)核或核下?lián)p傷或皮質(zhì)腦干或雙側(cè)大腦皮質(zhì)受損，它可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、誤吸而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肺部感染，甚至出現(xiàn)窒息死亡。因此及早介入有效的治療手段對(duì)合并有吞咽功能障礙的腦卒中患者意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在廈門市第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的90例腦卒中后吞咽障礙患者，按 1∶1∶1 的比例分為廉泉組、tDCS組、廉泉結(jié)合tDCS組3組，每組30例，廉泉組中男17例，女13例；平均年齡(54.033±6.725)歲。tDCS組中男13 例，女17例； 平均年齡(54.800±6.916) 歲。廉泉結(jié)合tDCS組中男15例，女15例； 平均年齡(52.967±7.427) 歲。3組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在一側(cè)肢體無力或麻木、口角歪斜、言語障礙、意識(shí)障礙或抽搐等癥狀，經(jīng)頭顱MRI檢查確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者② 年齡40～65歲； ③1周<病程<30 d； ④患者依從性良好，能主動(dòng)配合研究；⑤生命體征平穩(wěn)，神志清楚，病情平穩(wěn)；⑥治療前經(jīng)纖維內(nèi)視鏡吞咽檢查(FEES)確診吞咽障礙；⑦簽署參加本研究知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①神志不清，病情危重者；②合并有精神病、傳染病等影響研究結(jié)果的疾病；③合并有較危重的基礎(chǔ)病，如心梗、肺栓塞等影響研究結(jié)果的疾病；④處于妊娠期、哺乳期的女性患者。

1.4 治療方法

1.4.1 廉泉組針刺采用的是長春愛康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的漢醫(yī)牌0.3 mm×40 mm一次性針灸針，廉泉針刺時(shí)針尖朝舌根方向刺入,雙側(cè)夾廉泉朝廉泉穴斜刺,三穴采用的手法均為小幅度捻轉(zhuǎn)瀉手法,10 min/次行針至針刺穴位出現(xiàn)針感酸、麻、脹、重的針感為度,或者向舌尖部放射,喉部有癢感為度,針刺深度25～30 mm。每次20 min，每天1次，每周6次，10 d為一個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.4.2 tDCS組采用經(jīng)顱直流電刺法進(jìn)行治療，使用的是四川省智能電子實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的Intelstim電刺激器，先將經(jīng)顱直流電治療儀的各項(xiàng)治療參數(shù)設(shè)置好，再將治療儀陽電極置于興奮責(zé)任病灶半球口咽部的皮質(zhì)頭皮投影區(qū)，將陰極放在對(duì)側(cè)肩胛部，治療過程中直流電強(qiáng)度值設(shè)為1.2 mA，每次20 min，每天1次，每周6次，10 d為一個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.4.3 廉泉結(jié)合tDCS組患者同樣接受廉泉組針刺廉泉旁廉泉三針外還接受陽極tDCS刺激，治療強(qiáng)度同tDCS組。每天1次，每周6次，10 d為一個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)①改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表(MMASA)：修訂后的MMASA量表總分100分，有12個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，包括：意識(shí)、合作度、呼吸、表達(dá)性言語障礙、聽理解力、構(gòu)音障礙、唾液、舌肌運(yùn)動(dòng)、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、軟腭；評(píng)分越高表示吞咽障礙程度越輕。②Murray等制定的分泌物嚴(yán)重程度四級(jí)評(píng)分量表,因目前對(duì)食物殘留情況無統(tǒng)一量表，故本研究針對(duì)患者口腔分泌物情況采用Murray等[2]制定的口咽部分泌物嚴(yán)重程度四級(jí)評(píng)分量表(后文簡稱Murray評(píng)分量表)，且該治療前后評(píng)分結(jié)果均通過纖維喉鏡檢查(FEES)得出，分為0～3分，得分越高表示吞咽障礙程度越嚴(yán)重；且近年有研究證實(shí)此量表的可靠性[3]。每組患者治療前、2個(gè)療程結(jié)束后予纖維內(nèi)視鏡吞咽檢查(FEES)評(píng)估其吞咽功能恢復(fù)情況。每組患者均在治療前、2個(gè)療程結(jié)束后使用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表(MMASA)進(jìn)行評(píng)分及Murray評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分；且對(duì)得分情況進(jìn)行兩兩對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后改良曼恩評(píng)分(MMASA)比較治療前各組改良曼恩評(píng)分比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)；各組治療后與治療前改良曼恩評(píng)分比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后廉泉組與tDCS組改良曼恩評(píng)分比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后廉泉結(jié)合tDCS組分別與廉泉組、tDCS組改良曼恩評(píng)分比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者治療前后改良曼恩評(píng)分比較 (例，

2.2 各組患者治療前后Murray評(píng)分比較治療前各組Murray 評(píng)分比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組治療后與治療前Murray 評(píng)分比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后廉泉組與tDCS組Murray 評(píng)分比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后廉泉結(jié)合tDCS組分別與廉泉組、tDCS組Murray 評(píng)分比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者治療前后Murray評(píng)分比較 (例，

3 討論

吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，它的完成需要多部位肌肉的協(xié)調(diào)，如面部肌、口咽肌、咀嚼肌等。吞咽障礙是腦卒中后常見癥狀，它不僅影響著患者的營養(yǎng)物質(zhì)攝入吸收情況，吞咽障礙嚴(yán)重患者自身唾液殘留于口咽部甚至直接誤吸入氣管，從而導(dǎo)致不斷反復(fù)肺部感染，消耗體質(zhì)，甚至可出現(xiàn)窒息而危及生命。近些年，隨著我國腦卒中發(fā)病率的不斷增高，如何有效提高腦卒中后患者吞咽功能，成為臨床的熱點(diǎn)研究問題[4]。本研究針對(duì)該問題對(duì)針刺廉泉聯(lián)合經(jīng)顱直流電治療腦卒中后吞咽功能障礙進(jìn)行臨床療效觀察，為臨床尋求更有效的治療手段，且具有重要的臨床意義。

廉泉位于咽部，為任脈、陰維脈之會(huì)，可調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣，具有消散壅滯、清咽利喉、通調(diào)舌脈之功。通過研究古籍可知廉泉兩旁也應(yīng)是其組成部分，為治療吞咽障礙加取旁廉泉提供有力的依據(jù)，如《靈樞·寒熱》中提及:“暴喑氣哽,取扶突與舌本出血，舌本，廉泉穴也。”《素問·刺瘧》言:“舌下兩脈者,廉穴泉也”。另外，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析，腎藏精，精生髓，髓聚而成腦，腦為髓之海，而旁廉泉與足少陰腎經(jīng)相通，故取廉泉、旁廉泉三穴有補(bǔ)益腦髓、通腦醒神、通喉竅的功效；而喉竅通暢可起到改善吞咽困難的作用，因此廉泉三針治療腦卒中后吞咽功能障礙具有臨床意義。從現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)角度來分析，廉泉深刺可刺激舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)的神經(jīng)纖維，通過神經(jīng)傳導(dǎo)來使麻痹的周圍神經(jīng)纖維興奮，使得受損吞咽反射弧重建[5]，有利于舌咽部肌群隨意運(yùn)動(dòng)及感覺功能的康復(fù)[6]。

有研究表明，腦卒中后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定可塑性，而這種可塑性的誘導(dǎo)具有一定的閾值，需要通過外界刺激來達(dá)到刺激閾值，使得受損神經(jīng)通路的創(chuàng)新構(gòu)建[7]。本研究采用的顱直流電刺激利用放置于患側(cè)的責(zé)任半球口咽皮質(zhì)頭皮投影區(qū)的電極釋放出微弱的電流刺激腦興奮性，刺激控制吞咽功能受損的神經(jīng)通路重新構(gòu)建，增強(qiáng)卒中后患者的咽反射敏感性，使得卒中后吞咽障礙患者口咽部對(duì)唾液或者食物刺激的敏感性增強(qiáng)，從而誘發(fā)其做出吞咽動(dòng)作，通過不斷刺激，吞咽功能的不斷改善，減少患者進(jìn)食誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。起到吞咽功能康復(fù)的目的。經(jīng)顱直流電刺激是近年來發(fā)展起來的一種新技術(shù)，它可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，其優(yōu)點(diǎn)是：無創(chuàng)、安全、無痛苦、能被廣大患者接受

纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(FEES)作為患者治療前后療效評(píng)估的新手段，是吞咽障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]；它在吞咽障礙患者的攝食指導(dǎo)及吞咽治療中有著重要作用[9]。因該方法具有安全性高、直觀、無輻射、便攜可用于床邊操作等優(yōu)點(diǎn)，且因該項(xiàng)檢查為無創(chuàng)性，容易被患者及家屬接受。它對(duì)咽喉感覺、分泌物水平，誤吸、殘留等重要吞咽評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，操作過程可通過調(diào)節(jié)患者進(jìn)食姿勢、進(jìn)食量、進(jìn)食速度來觀察患者吞咽情況，對(duì)吞咽障礙的臨床治療有重要指導(dǎo)意義，有良好應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示針刺廉泉組及tDCS組均有治療效果，針刺廉泉聯(lián)合tDCS組治療療效分別優(yōu)于廉泉組及tDCS組，通過本研究得出的結(jié)論分析，因tDCS是通過刺激中樞系統(tǒng)使得控制吞咽功能的中樞神經(jīng)通路重新構(gòu)建，而針刺廉泉?jiǎng)t通過刺激局部周圍神經(jīng)使得受損吞咽反射弧重建，二者聯(lián)合治療，使得中樞及周圍神經(jīng)刺激有著協(xié)同作用，取得了療效的疊加，故針刺廉泉結(jié)合tDCS值得在卒中后吞咽障礙的臨床治療中推廣運(yùn)用，可有效提高臨床療效。